О внесении изменения в постановление Губернатора Ленинградской области от 6 февраля 2009 года N 14-пг "О порядке формирования резерва управленческих кадров Ленинградской области"

АНКЕТА
КАНДИДАТА НА ВКЛЮЧЕНИЕ В РЕЗЕРВ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ КАДРОВ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Место
для
фотографии

1

Фамилия, имя, отчество

2

Если изменяли фамилию, имя или отчество, укажите их, а также когда, где и по какой причине

3

Число, месяц, год и место рождения (страна, республика, край, область, район, город, село, деревня)

4

Гражданство (если изменялось, укажите, когда и по какой причине; если имеете гражданство другого государства, укажите)

5

Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов);

направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому

6

Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

6.1

Сведения о повышении квалификации (наименование образовательного учреждения, год обучения, наименование программы)

7

Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

8

Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)

9

Привлекались ли к уголовной ответственности в качестве подозреваемого или обвиняемого (когда, за что, какое принято решение), были ли судимы (когда, за что, какое принято решение)

10

Привлекались ли к административной ответственности за последние три года (когда, за что, какое принято решение)

11

Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы (службы), учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

12. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и др.)

Месяц и год

Должность с указанием

Адрес учреждения,

поступления

увольнения

учреждения, организации, предприятия

организации, предприятия (в том числе за границей)

(При заполнении необходимо именовать учреждения, организации, предприятия так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части).

13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

14. Близкие родственники (отец, мать, братья, сестры, дети), а также муж (жена), в том числе бывшие

Степень родства

Фамилия, имя, отчество (в случае изменения указать прежние фамилию, имя, отчество)

Число, месяц, год и место рождения

Место работы (наименование и адрес организации), должность

Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

15. Близкие родственники (отец, мать, братья, сестры, дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство

(фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за границей)

16. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание

18. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона либо

иной вид связи (адрес электронной почты)

19. Паспорт или документ, его заменяющий

(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Заграничный паспорт

(серия, номер, кем и когда выдан)

21. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

22. ИНН (если имеется)

23. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая

информация, которую желаете сообщить о себе)

24. Принимаете ли участие в деятельности коммерческих организаций на платной основе, владеете ли ценными бумагами, акциями, долями участия в уставных капиталах организации (информация представляется на дату заполнения анкеты)

25. Мне известно, что сообщение в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ в зачислении в резерв управленческих кадров Ленинградской области. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"

"

20

года

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

"

"

20

года

(подпись)

(фамилия, инициалы работника кадровой службы)