В ГКУ "Объединенный архив ЖКХиБ" | |||||||||||||||||||||||||||
ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ГОРОДА МОСКВЫ | |||||||||||||||||||||||||||
(фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||
"ОБЪЕДИНЕННЫЙ АРХИВ | |||||||||||||||||||||||||||
ХОЗЯЙСТВА И БЛАГОУСТРОЙСТВА ГОРОДА МОСКВЫ" | (имя) | ||||||||||||||||||||||||||
(отчество, при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||
Принято "___"_____________ 20__ г. | |||||||||||||||||||||||||||
(дата рождения полностью) | |||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||||||||
Вх. N | Серия | N | |||||||||||||||||||||||||
Кем, когда выдан | |||||||||||||||||||||||||||
Адрес | |||||||||||||||||||||||||||
(индекс) | |||||||||||||||||||||||||||
Телефон | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения детей, если рождались за указанный период (для женщин, в случае | |||||||||||||||||||||||||||
декретного отпуска): | |||||||||||||||||||||||||||
Запрос (заявление) | |||||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Информационное обеспечение физических и юридических лиц (выдача архивных справок, архивных копий, архивных выписок социально-правового характера, информационных писем) на основе документов, находящихся на хранении в Государственном казенном учреждении города Москвы "Объединенный архив жилищно-коммунального хозяйства и благоустройства города Москвы" в форме выдачи архивной справки. | |||||||||||||||||||||||||||
Содержание запроса: о стаже работы, о заработной плате (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, о котором запрашивается информация: | |||||||||||||||||||||||||||
Место работы: | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации при зачислении) | |||||||||||||||||||||||||||
Должность: | |||||||||||||||||||||||||||
(первая должность при зачислении) | |||||||||||||||||||||||||||
Период работы: с | по | ||||||||||||||||||||||||||
указать год (принят(-а) | указать год (уволен(-а) | ||||||||||||||||||||||||||
Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются. | |||||||||||||||||||||||||||
Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в приеме документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||
Дата _______________ 20__ г. | |||||||||||||||||||||||||||
Запрос принят: | |||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса | |||||||||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||
Дата _______________ 20__ г. | |||||||||||||||||||||||||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных ____________________________________ (наименование, фамилия, имя, отчество (при наличии), расположенному по адресу: __________________________________________. | |||||||||||||||||||||||||||
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. | |||||||||||||||||||||||||||
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. | |||||||||||||||||||||||||||
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации: ___________________________________________ (почтовый адрес), __________________________ (телефон), _______________________________ (адрес электронной почты). | |||||||||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||
Дата _______________ 20__ г. | |||||||||||||||||||||||||||
Запрос принят: | |||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса | |||||||||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||
Дата _______________ 20__ г. | |||||||||||||||||||||||||||