Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги города Москвы "Информационное обеспечение физических и юридических лиц (выдача архивных справок, архивных копий, архивных выписок социально-правового характера, информационных писем) на основе документов, находящихся на хранении в Государственном казенном учреждении города Москвы "Объединенный архив жилищно-коммунального хозяйства и благоустройства города Москвы" (утратило силу с 14.12.2015 на основании постановления Правительства Москвы от 01.12.2015 N 789-ПП)

В ГКУ "Объединенный архив ЖКХиБ"

ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ГОРОДА МОСКВЫ

(фамилия)

"ОБЪЕДИНЕННЫЙ АРХИВ
ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО

ХОЗЯЙСТВА И БЛАГОУСТРОЙСТВА ГОРОДА МОСКВЫ"

(имя)

(отчество, при наличии)

Принято "___"_____________ 20__ г.

(дата рождения полностью)

Документ, удостоверяющий личность

Вх. N

Серия

N

Кем, когда выдан

Адрес

(индекс)

Телефон

Фамилия (если изменялась за указанный период)

Дата рождения детей, если рождались за

указанный период (для женщин)

Запрос (заявление)

Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Информационное обеспечение физических и юридических лиц (выдача архивных справок, архивных копий, архивных выписок социально-правового характера, информационных писем) на основе документов, находящихся на хранении в Государственном казенном учреждении города Москвы "Объединенный архив жилищно-коммунального хозяйства и благоустройства города Москвы" в форме выдачи выписки из домовой книги.

По адресу:

За период: с

по

указать год

указать год

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата _______________ 20__ г.

     Запрос принят:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата _______________ 20__ г.

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных ____________________________________ (наименование, фамилия, имя, отчество (при наличии), расположенному по адресу: __________________________________________.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации: ___________________________________________ (почтовый адрес), __________________________ (телефон), _______________________________ (адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата _______________ 20__ г.

     Запрос принят:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата _______________ 20__ г.