В комитет по социальной защите населения Ленинградской области | ||||
от | ||||
(фамилия, имя отчество заявителя) | ||||
проживающей(его) по адресу: | ||||
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса) | ||||
Тел. | ||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения | ||||
дата и место рождения) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ |
В соответствии с Областным законом от 01.12.2004 N 103-оз "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Ленинградской области" прошу назначить мне дополнительное единовременное пособие при рождении (усыновлении и (или) удочерении в возрасте до шести месяцев) одновременно трех и более детей: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество детей | Дата рождения |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
Для назначения пособия представляю следующие документы:
N | Наименование документа | Подлинник (копия) | Кол-во экземпляров |
1 | Документ, удостоверяющий личность | ||
2 | Документ, удостоверяющий личность другого родителя | ||
3 | Свидетельство о рождении детей | ||
4 | Справка о совместном проживании | ||
5 |
Способ получения дополнительного единовременного пособия: | ||||||||||||||
- организации федеральной почтовой связи (почтовое отделение) | ||||||||||||||
(указать N почтового отделения и (или) его адрес) | ||||||||||||||
- кредитная организация: | ||||||||||||||
(наименование кредитной организации) | ||||||||||||||
Счет лица, имеющего право на пособия: | ||||||||||||||
Реквизиты кредитной организации: | ||||||||||||||
Банковский идентификационный код (БИК) | ||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||||||||||||||
Код причины постановки на учет (КПП) | ||||||||||||||
" | " | 20 | ||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||
Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены Комитетом в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.
Для предоставления мне государственной услуги поручаю Комитету запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:
наименование сведений | отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да") | дополнительные сведения для запроса |
1 | 2 | 3 |
Справка уполномоченного органа о неполучении дополнительного единовременного пособия вторым родителем при раздельном проживании | ||
Выписка из решения органа местного самоуправления об установлении над детьми опеки |
Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) Комитетом в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления | ||||||||||
государственной услуги будет рассмотрен после получения сведений | . | |||||||||
(подпись) | ||||||||||
С порядком выплаты ознакомлен(а). | ||||||||||
Предупрежден(а), что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении пособия, предусмотрена уголовная ответственность по ст.159.2 Уголовного кодекса Российской | ||||||||||
Федерации | . | |||||||||
(подпись) | ||||||||||
Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо: | ||||||||||
Сведения о доверенном лице: | ||||||||||
Фамилия | Имя | Отчество | дата рождения | |||||||
Адрес места жительства | ||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||
Серия | Номер | |||
Дата выдачи | Кем выдан |