Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по предоставлению дополнительной меры
социальной поддержки в виде направления
средств (части средств) "Материнского (семейного)
капитала в Санкт-Петербурге" на улучшение
жилищных условий, дачное строительство,
получение образования ребенком (детьми)
в образовательных учреждениях всех типов
независимо от их организационно-правовых
форм, а также на медицинскую реабилитацию
и санаторно-курортное лечение ребенка (детей)
Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||
(дата) | от Ф. | |||||||||||||||||
И. | ||||||||||||||||||
и зарегистрировано | О. | |||||||||||||||||
под N | адрес места жительства: индекс | |||||||||||||||||
Специалист | ||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность, | ||||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||
адрес фактического места проживания | ||||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||||||||
Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге на улучшение жилищных условий, дачное строительство, получение образования ребенком (детьми), на медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение ребенка (детей) | |||||||||||||||||||||||||||||
Прощу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 30.11.2011 N 810-151 "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге" (далее - Закон Санкт-Петербурга), постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2012 N 172 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге" (далее - Постановление) в качестве возмещения расходов на | |||||||||||||||||||||||||||||
улучшение жилищных условий | |||||||||||||||||||||||||||||
дачное строительство | |||||||||||||||||||||||||||||
получение образования ребенком (детьми) | |||||||||||||||||||||||||||||
получение медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения ребенком (детьми) | |||||||||||||||||||||||||||||
(нужное отметить) | |||||||||||||||||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением в | |||||||||||||||||||||||||||||
количестве | шт.: | ||||||||||||||||||||||||||||
1. Сертификат "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге" | |||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | , выданный | " | " | 201 | г. | |||||||||||||||||||||||
администрацией | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||||||||||||||
3. | |||||||||||||||||||||||||||||
4. | |||||||||||||||||||||||||||||
5. | |||||||||||||||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | |||||||||||||||||||||||||||||
Средства (часть средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге прошу перечислить | |||||||||||||||||||||||||||||
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета) | |||||||||||||||||||||||||||||
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. С Порядком направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2012 N 172, ознакомлен(а). Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах, в целях предоставления дополнительной меры социальной поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга. | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | Подпись заявителя | / | / | ||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||||
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||||||||||||
линия отреза | |||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге на улучшение жилищных условий, дачное строительство, получение образования ребенком (детьми), медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение ребенка (детей) (выдается гражданину) | |||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||
зарегистрировано под N | подпись | расшифровка подписи | дата | ||||||||||||||||||||||||||
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт Администрации
Санкт-Петербурга
www.gov.spb.ru/norm_baza/npa, 21.08.2015