О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 (с изменениями на 2 августа 2023 года)

Реестр инвалидов, получивших дополнительные технические средства реабилитации
N ____________от_________________________

в

наименование организации, выдавшей дополнительное технические средства реабилитации (далее - Организация)

N п/п

В соответствии с договором N _______от _________ об организации работы по предоставлению дополнительных технических средств реабилитации

район Санкт-Петербурга

Улица

Номер дома

Номер корпуса

Номер квартиры

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата получения дополни-
тельного техни-
ческого средства реабили-
тации

Стоимость дополни-
тельного  техни-
ческого средства реабили-
тации

Серия паспорта, свиде-
тельства о рождении (документа удостове-
ряющего личность гражданина)

Номер паспорта, свидетель-
ства о рождении (документа удостове-
ряющего личность гражданина)

Номер и дата выдачи меди-
цинского заклю-
чения

Шифр дополни-
тельного техни-
ческого средства реабили-
тации

Наиме-
нование дополни-
тельного  техни-
ческого средства реабили-
тации

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Согласовано

Директор СПб ГКУ

Руководитель

"Городской информационно-расчетный центр"

Организации

(наименование организации,

(подпись)

(расшифровка подписи)

предоставившей техническое средство реабилитации)

М.П.

М.П.