Точный
Действующий

О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 (с изменениями на 2 августа 2023 года)

Приложение N 4
к договору N _____ от ______
об организации работы
по предоставлению
дополнительных технических
средств реабилитации
(В редакции, введенной в
 действие с 15 января 2020 года
 распоряжением Комитета по
 социальной политике Санкт-Петербурга
 от 14 января 2020 года N 6-р. -
 См. предыдущую редакцию)

     
     Акт
приемки-передачи инвалиду дополнительных технических средств реабилитации к реестру инвалидов N ___ от "__" ______ 20__ г.


От:

наименование Организации, предоставившей дополнительное техническое средство реабилитации (далее - ДТСР)

Кому:

(Фамилия, имя, отчество получателя ДТСР, дата рождения)

Адрес получателя ДТСР:

Паспорт получателя ДТСР:

N п/п

Наименование ДТСР

Шифр ДТСР

Дата выдачи ДТСР

Стоимость ДТСР (руб.)

1

2

3

4

5

(Ф.И.О. и подпись руководителя Организации)

М.П.

(Ф.И.О. получателя ДТСР)

(подпись получателя ДТСР)

________________
      Акт приемки-передачи подписывается гражданином при получении ДТСР и документов на ДТСР (паспорт ДТСР, гарантийный талон). Подпись гражданина подтверждает, что гражданин принял ДТСР в надлежащем состоянии, ознакомлен и согласен с его техническими характеристиками и правилами эксплуатации".

      С учетом классификатора ДТСР, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

      Отчество указывается при его наличии.