Штамп Отдела социальной защиты населения администрации _______________ района Санкт-Петербурга |
Направление на получение дополнительного технического средства реабилитации | ||||||||||||||||
(с изменениями на 14 января 2020 года) | ||||||||||||||||
Настоящее направление выдано | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) | ||||||||||||||||
проживающему(ей) по адресу: | , | |||||||||||||||
на основании распоряжения администрации | района | |||||||||||||||
от | N | - в том, что он (она) в соответствии с Законом | ||||||||||||||
Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" имеет право на получение дополнительного технического средства реабилитации | ||||||||||||||||
(наименование дополнительного технического средства реабилитации)* | ||||||||||||||||
на основании индивидуальной программы реабилитации инвалида | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
(наименование БМСЭ, выдавшего ИПР, N карты, N акта освидетельствования, дата) | ||||||||||||||||
либо заключения медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь: | ||||||||||||||||
(наименование организации, дата выдачи) | ||||||||||||||||
Для получения | ||||||||||||||||
(наименование дополнительного технического средства реабилитации)* | ||||||||||||||||
Приложение: Перечень организаций, прошедших квалификационный отбор на право предоставления дополнительного технического средства реабилитации в ___ году. | ||||||||||||||||
Срок действия направления составляет 4 месяца с даты принятия распоряжения администрации района Санкт-Петербурга в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга". | ||||||||||||||||
Уполномоченное должностное лицо | ||||||||||||||||
администрации района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||
(подпись гражданина) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||
или | ||||||||||||||||
(подпись представителя гражданина) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||
Исполнитель | , телефон | |||||||||||||||
Визуальная информация о дополнительных технических средствах реабилитации и информация о технических характеристиках дополнительных технических средств реабилитации, предоставляемых каждой организацией, прошедшей квалификационный отбор на право предоставления отдельным категориям инвалидов в текущем году, размещена на официальных сайтах указанных организаций. | ||||||||||||||||
_______________ * Указывается наименование ДТСР, соответствующее наименованию ДТСР в перечне модификаций ДТСР, утвержденном постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга". | ||||||||||||||||