(от гражданина) | |||||
В комитет по социальной защите населения Ленинградской области | |||||
от | , | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | |||||
, | , | ||||
(дата рождения гражданина) | (СНИЛС) | ||||
(реквизиты документа, удостоверяющего личность) | |||||
(гражданство), | |||||
сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации) | |||||
, | |||||
(контактный телефон) | |||||
e-mail (при наличии) | |||||
Заявление | ||
Прошу признать меня нуждающимся в социальном обслуживании в организациях социального обслуживания, предоставляющих социальные услуги в стационарной форме с постоянным проживанием. | ||
В предоставлении в социальном обслуживании в организациях социального обслуживания, предоставляющих социальные услуги в стационарной форме с постоянным проживанием нуждаюсь по следующим обстоятельствам: | ||
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить | ||
. | ||
условия жизнедеятельности гражданина) | ||
Результат рассмотрения прошу сообщить | ||
К заявлению представлены подлинники (или нотариально заверенные копии) нижеуказанных документов, копии которых прилагаются: | ||
N п/п | Название документа | Кол-во листов |
1. | паспорт | |
2. | справка об инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы | |
3. | справка о регистрации по месту жительства (форма N 9) | |
4. | справка о последнем месте регистрации в Ленинградской области (для лиц без определенного места жительства) | |
5. | страховое свидетельство государственного пенсионного страхования | |
6. | медицинская карта с развернутой записью психиатра (анамнез, статус, диагноз, выписка из медицинской организации, осуществляющей психиатрическое лечение стационарно (последняя госпитализация) при наличии) | |
7. | постановление администрации муниципального района Ленинградской области о помещении ___________________ в организацию социального обслуживания, осуществляющей социальное обслуживание в стационарной форме для лиц, страдающих психическими расстройствами | |
8. | индивидуальная программа реабилитации инвалида | |
9. | ||
Доход за предшествующий | год составляет: | ||||||||||||
Достоверность и полноту настоящих сведений: | |||||||||||||
(подтверждаю/не подтверждаю) | |||||||||||||
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" для признания нуждающимся | |||||||||||||
в социальном обслуживании: | . | ||||||||||||
(согласен/не согласен) | |||||||||||||
( | ) | " | " | г. | |||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | дата заполнения заявления | |||||||||||