Акт материально-бытового обследования | |||||||||||||||||||
Ф.И.О. | , | ||||||||||||||||||
проживающий по адресу | |||||||||||||||||||
год рождения | |||||||||||||||||||
ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ: | |||||||||||||||||||
Дом принадлежит (ведомству, местному Совету, частный, общежитие) | |||||||||||||||||||
Занимаемая площадь (количество комнат, их жилая площадь, вспомогательные помещения) | |||||||||||||||||||
Краткая характеристика жилья: Дом - каменный, деревянный, ветхий, аварийный; квартира - | |||||||||||||||||||
отдельная, коммунальная; комнаты - сухие, светлые, проходные, подвальные, сырые т.д. | |||||||||||||||||||
Благоустройство дома и данной квартиры: имеется - газ, водопровод, горячая вода, канализация, ванная, телефон, лифт; отопление - центральное, печное | |||||||||||||||||||
Совместно проживают на данной площади: соседи, сын, дочь, внук, сестра, др. | |||||||||||||||||||
Наличие близких родственников (дочь, сын, сестра, брат) отдельно проживающих: | |||||||||||||||||||
- в том же населенном пункте (адрес) | |||||||||||||||||||
- в другом населенном пункте (адрес) | |||||||||||||||||||
Положение близких родственников: степень родства, пенсионер по возрасту, имеет инвалидность, имеет иждивенцев на содержании - дети до 16 лет один и более. | |||||||||||||||||||
СПОСОБНОСТЬ К САМООБСЛУЖИВАНИЮ: | |||||||||||||||||||
1. Полностью себя обслуживает, частично, не обслуживает | |||||||||||||||||||
2. Двигательная активность (передвигается в пределах микрорайона, двора, квартиры, | |||||||||||||||||||
комнаты, постельный режим) | |||||||||||||||||||
3. Возможность обслуживать себя в быту (стирка, приобретение продуктов в магазине, приготовление обеда, уборка помещения, при неблагоустроенном жилье - доставка воды, | |||||||||||||||||||
доставка дров, топка печи | |||||||||||||||||||
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ: | |||||||||||||||||||
1. Помощь оказывается соседями, родственниками совместно проживающими, | |||||||||||||||||||
родственниками проживающими отдельно (как часто) | |||||||||||||||||||
2. На момент оформления в дом-интернат находится дома, в больнице (с какого времени | |||||||||||||||||||
), проживает в центре социального обслуживания (с какого времени | ). | ||||||||||||||||||
3. Обслуживается отделением социальной помощи | , если нет, указать причину | ||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||
ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВЕДЕНИЯ В БЫТУ | |||||||||||||||||||
1. Наличие судимости | |||||||||||||||||||
2. Употребление алкогольных напитков | |||||||||||||||||||
ПРИНИМАЕМЫЕ МЕРЫ ПО ОКАЗАНИЮ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ | |||||||||||||||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ | |||||||||||||||||||
Руководитель | |||||||||||||||||||