Наименование медицинской организации,
выдавшей медицинское заключение
Штамп с реквизитами или бланк
Медицинское заключение N _______ о состоянии здоровья и рекомендациях по организации образовательного процесса в государственных образовательных учреждениях города Москвы для лиц с ограниченными возможностями здоровья
Ф.И.О. ребенка/гражданина | |||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||
Адрес места жительства | |||||||||||||
Наименование образовательного учреждения, где обучается (воспитывается) | |||||||||||||
ребенок/гражданин | |||||||||||||
Ф.И.О. родителя (законного представителя) | |||||||||||||
Заключение: основной диагноз (шифр МКБ X или полный диагноз указывается с письменного согласия гражданина, родителей (законных представителей) | |||||||||||||
Рекомендации по организации образовательного процесса | |||||||||||||
Подписи членов комиссии: председатель | |||||||||||||
члены комиссии (заверяются личной печатью каждого специалиста) | |||||||||||||
Дата | " | " | 20 | года | |||||||||
место печати медицинской организации | |||||||||||||
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
файл-рассылка