Образец
Заместителю Председателя
Правительства Московской области -
Министру транспорта
Московской области
П.В.Иванову
Сведения о заявителе: |
(полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
Ф.И.О. (для физических лиц, имеющих грузовые автотранспортные средства на праве собственности либо ином вещном праве и использующих их для проезда к месту стоянки): |
Запрос на предоставление государственной услуги по внесению в Реестр действующих пропусков, предоставляющих право на въезд и передвижение по Московской кольцевой автомобильной дороге грузового автотранспорта разрешенной максимальной массой более 12 тонн, сведений об оформленном пропуске
Прошу оформить пропуск, предоставляющий право на въезд и передвижение по МКАД грузового автотранспортного средства разрешенной максимальной массой более 12 тонн.
N п/п | Тип, марка, модель транспортного средства | Государственный регистрационный знак |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 |
На срок действия | . | ||||||||||
Место нахождения заявителя | |||||||||||
(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя) | |||||||||||
(индекс, почтовый адрес заявителя) | |||||||||||
Телефон (с указанием кода города) | Эл. почта | ||||||||||
ИНН | ОГРН | ||||||||||
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления) | |||||||||||
Пропуск необходим для | |||||||||||
(указать цель, подтверждающую необходимость получения пропуска) | |||||||||||
Информацию, подтверждающую предоставление государственной услуги (отказ в предоставлении государственной услуги), прошу сообщить по телефону (адресу эл. почты) | |||||||||||
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе, направить по электронной почте | |||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе, направить по электронной почте | |||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||
Документы, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются. | |||||||||||
Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов. | |||||||||||
Руководитель | |||||||||||
(должность, Ф.И.О. подпись) | |||||||||||
"__" _________ 20__ г. | |||||||||||
М.П. | |||||||||||
Запрос принял | |||||||||||
(должность, Ф.И.О. подпись) | |||||||||||
"__" ___________ 20__ г. | |||||||||||