Акт обследования условий проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в предоставленных жилых помещениях по договорам найма специализированного жилищного фонда Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||
Дата обследования | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество, должность лиц, проводивших обследование | |||||||||||||||||||
Проводилось обследование условий проживания | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) | |||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||
(когда и кем выдан) | |||||||||||||||||||
Проживающего по адресу (по месту регистрации): | |||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||
Обследованием установлено: | |||||||||||||||||||
Жилое помещение, в котором проживает | |||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||
составляет | кв.м, состоит из | комнат, размер каждой комнаты: | кв.м, | кв.м, | |||||||||||||||
кв.м, на | этаже в | этажном доме. | |||||||||||||||||
Тип многоквартирного жилого дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.) | |||||||||||||||||||
Техническое состояние многоквартирного жилого дома (нормальное, ветхое, аварийное; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее) | |||||||||||||||||||
Благоустройство многоквартирного жилого дома и жилого помещения (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): | |||||||||||||||||||
Техническое состояние жилого помещения (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) | |||||||||||||||||||
Сведения о трудовой деятельности: | |||||||||||||||||||
(место работы с указанием адреса и рабочего телефона) | |||||||||||||||||||
Сведения о доходах (наличие постоянного заработка, иной доход) | |||||||||||||||||||
Состояние здоровья (наличие (отсутствие) длительной болезни, инвалидности, нахождение в | |||||||||||||||||||
лечебном учреждении) | |||||||||||||||||||
Сведения об образовании: | |||||||||||||||||||
Социальная адаптация к самостоятельной жизни: (наличие, отсутствие правонарушений, | |||||||||||||||||||
антиобщественной деятельности) | |||||||||||||||||||
Социально-бытовые условия проживания: (наличие, отсутствие бытовых предметов, | |||||||||||||||||||
необходимых для проживания) | |||||||||||||||||||
Сведения об исполнении обязанностей по договору найма специализированного жилого помещения: | |||||||||||||||||||
(наличие, отсутствие задолженности за коммунальные услуги) | |||||||||||||||||||
В жилом помещении проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживающие фактически): | |||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает в жилом помещении |
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина | ||||
(характер) | ||||
Дополнительные данные обследования | ||||
Условия проживания | ||||
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных | ||||
обстоятельств) | ||||
Подписи лиц, проводивших обследование | ||||
М.П. | ||||