О меценатской деятельности в Санкт-Петербурге (с изменениями на 13 ноября 2023 года)

В Законодательное Собрание Санкт-Петербурга

от

(наименование субъекта права обращения)

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

(число, месяц, год)

Место рождения

(страна, республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

Пол

Должность, место работы
(в случае отсутствия указывается

род занятий)

(полное наименование предприятия, учреждения, организации)

Образование

(наименование учебного заведения, год окончания, специальность, полученная по окончании учебного заведения)

Сведения о субъекте права обращения

(полное наименование организации, дата
государственной регистрации; для общероссийских и
межрегиональных общественных объединений
указывается информация о наличии на территории
Санкт-Петербурга их структурных подразделений)

Размер суммы денежных средств, безвозмездно переданных получателям меценатской поддержки, или стоимости имущества, работ, услуг (в случае если меценатская деятельность была осуществлена в форме передачи имущества, прав владения, пользования, распоряжения имуществом либо в форме проведения работ, оказания услуг в сфере культуры и образования в области культуры и искусства), в форме которых была осуществлена меценатская деятельность лицом, представленным к присуждению почетного звания

"Почетный меценат Санкт-Петербурга"

Перечисление в хронологическом порядке примеров меценатской деятельности с указанием получателей

меценатской поддержки

Домашний адрес и телефон

(подпись)

(расшифровка подписи с указанием фамилии, имени, отчества лица, действующего от имени субъекта права обращения, с указанием правового основания для действия от имени субъекта права обращения)

(дата)