О внесении изменений в распоряжение Службы от 13.01.2015 N 1-р "Об утверждении Административного регламента Службы государственного строительного надзора и экспертизы Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на строительство объектов капитального строительства (за исключением разрешений на строительство объектов индивидуального жилищного строительства), на проведение работ по созданию искусственного земельного участка" (с изменениями на 22 июня 2016 года) (утратило силу на основании распоряжения Службы государственного строительного надзора и экспертизы Санкт-Петербурга от 30.12.2016 N 9-р)

Начальнику Службы государственного строительного надзора и экспертизы Санкт-Петербурга

/наименование юридического лица (физического лица); ИНН,

юридический и почтовый адрес; ФИО руководителя; телефон;

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК), адрес электронной почты

Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

Прошу выдать разрешение на проведение работ по созданию искусственного земельного участка в полном объеме, по отдельным этапам

/нужное указать/

наименование объекта

/указать наименование объекта в соответствии с проектной документацией, его технико-экономические

показатели: площадь намывной территории и другое)

создание будет осуществляться

/указать количество этапов/

Планируемое местоположение искусственного земельного участка:

/в соответствии с разрешением на создание искусственного земельного участка/

площадью

кв.м,

сроком на

месяца/ев/

При этом сообщаю:

право на создание искусственного земельного участка закреплено

/наименование документа и уполномоченной организации его выдавшей/

от "

"

N

проектная документация на создание объекта разработана

/наименование проектной организации, ИНН,

юридический и почтовый адрес, ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)/

,

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

/наименование документа и уполномоченной организации,

N

от "

"

,

его выдавшей/

и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и

органами архитектуры и градостроительства, в том числе:

- положительное заключение государственной экспертизы

/наименование уполномоченного органа экспертизы/

получено за N

от

"

"

20

г.

- положительное заключение государственной экологической экспертизы

/наименование уполномоченного органа экспертизы/

получено за N

от

"

"

20

г.

Проектная и/или сметная документация утверждена

/наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей/

за N

от

"

"

Одновременно ставлю Вас в известность, что:

а) финансирование строительства застройщиком будет осуществляться

/указать источник

финансирования: бюджет (федеральный, региональный), внебюджетный (собственные средства, кредиты и займы, привлечение средств других лиц (214-ФЗ)/

г*) Работы будут производиться подрядным /хозяйственным/ способом в соответствии

с договором от

"

"

N

/наименование организации, ИНН,

юридический и почтовый адрес, ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)/

право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

/наименование документа и уполномоченной организации,

N

от

"

"

его выдавшей/

________________

* Здесь и далее нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

д) функции заказчика в соответствии с договором от

"

"

N

будет осуществлять

/наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, ФИО руководителя, номер телефона,

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)/

е) строительный контроль в соответствии с договором от

"

"

N

будет осуществляться

/наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, ФИО руководителя, номер телефона,

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)/

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Службу государственного строительного надзора и экспертизы Санкт-Петербурга, в недельный срок со дня таких изменений.

Приложение:

1. Список документов, прилагаемых к заявлению;

2. Документы, прилагаемые к заявлению;

3. Электронная версия прилагаемых документов на электронном носителе в формате: *.pdf, *.doc, *.dwg.


ЗАСТРОЙЩИК

М.П.

/должность/

/подпись/

/Фамилия, И., О./