Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||
(дата) | от | |||||||||||||||||||
Ф. | ||||||||||||||||||||
и зарегистрировано | И. | |||||||||||||||||||
под N | О. | |||||||||||||||||||
адрес места жительства (пребывания): | ||||||||||||||||||||
Специалист: | индекс | |||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||||||||||||
адрес фактического места проживания | ||||||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||||||||||
Заявление о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей | ||||||||
Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление): | ||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора лет на | ||||||||
приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания; | ||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет на приобретение | ||||||||
товаров детского ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо до окончания | ||||||||
образовательного учреждения, реализующего образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, но не старше 18 лет; | ||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба | ||||||||
законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет на | ||||||||
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, | ||||||||
где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||
ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет на | ||||||||
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями на приобретение | ||||||||
товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||
ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, обучающихся в | ||||||||
образовательных учреждениях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, начального профессионального образования, но не старше 18 лет; | ||||||||
единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка (усыновлении в | ||||||||
возрасте до шести месяцев) для приобретения предметов детского ассортимента и продуктов детского питания; | ||||||||
ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия; | ||||||||
ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом | ||||||||
стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца; | ||||||||
ежемесячную социальную выплату студенческим семьям; | ||||||||
ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим | ||||||||
пять и более детей и получающим пенсию; | ||||||||
ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге; | ||||||||
ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей | ||||||||
в период с 1 января 2013 года до достижения ребенком возраста 3 лет | ||||||||
(нужное отметить) | ||||||||
(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства) | ||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | ||||||||
1. | ||||||||
2. | ||||||||
3. | ||||||||
4. | ||||||||
5. | ||||||||
6. | ||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | ||||||||
Сообщаю, что: 1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия), ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года до достижения ребенком возраста 3 лет в соответствии с Социальным кодексом | ||||||||
(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства) | ||||||||
2. Родители (родитель) родительских прав | ||||||||
(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка) | ||||||||
3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении | ||||||||
(указать: находятся или не находятся) | ||||||||
В браке | ||||||||
(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать) | ||||||||
С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а). | ||||||||
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных пособий, компенсационных выплат, ежемесячных социальных выплат, ежемесячного пособия семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года или изменение их | ||||||||
размеров, обязуюсь письменно сообщить в администрацию | ||||||||
района Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) в течение десяти рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств. | ||||||||
Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной поддержки семьям, | ||||||||
имеющим детей, необходимо обратиться в администрацию | ||||||||
района Санкт-Петербурга в соответствии с Постановлением либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за | ||||||||
приостановлением выплаты, т.е. в | . | |||||||
(указать месяц, год) | ||||||||
Состав семьи: | ||||||||
Фамилия, имя, отчество | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства | Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета) | |
по месту жительства | по месту пребывания | |||
Я ознакомлен(а) с тем, что: | |||||||||||||||
пластиковая карта выдается в МФЦ | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||
по истечении 1 месяца после оформления документов на получение ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (до 7 лет), ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (до 7 лет), ежемесячного пособия на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (до 7 лет), единовременной компенсационной выплаты при рождении ребенка. | |||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||
Я могу получить пластиковую карту в МФЦ | района | ||||||||||||||
Санкт-Петербурга в течение 2 календарных месяцев. | |||||||||||||||
Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями, ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года | |||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||
прошу перечислять | |||||||||||||||
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета) | |||||||||||||||
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. | |||||||||||||||
Заявляю, что за период с | " | " | 20 | года по | |||||||||||
" | " | 20 | года доход моей семьи, состоящей из: | ||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства |
Составил:
N п/п | Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособие по безработице; ежемесячное пособие по уходу за ребенком, ежемесячные компенсационные выплаты женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, стипендия и другие доходы) | Сумма дохода (руб. коп.) |
ИТОГО: |
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи выплаченные алименты в | |||||||||||||||||||||||||||||
сумме | руб. | коп., удерживаемые | |||||||||||||||||||||||||||
(основание для удержания алиментов) | |||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания) | |||||||||||||||||||||||||||||
Среднедушевой доход семьи составил | руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||
(заполняется специалистом) | |||||||||||||||||||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||
уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса. | |||||||||||||||||||||||||||||
Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, дата) | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | Подпись заявителя | / | / | ||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||||
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||||||||||||
(линия отреза) | |||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | |||||||||||||||||||||||||||||
приняты | |||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | |||||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (зарегистри- | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||