В администрацию | ||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||
(наименование района) | ||||||||||
от | , | |||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||||||
номер телефона | ||||||||||
паспорт, серия | N | |||||||||
дата выдачи | ||||||||||
кем выдан | ||||||||||
Заявление о предоставлении денежной выплаты | ||||||||||||||||
Прошу предоставить мне меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в форме денежных выплат по категории | ||||||||||||||||
в соответствии с | ||||||||||||||||
(указать наименование нормативного акта) | ||||||||||||||||
Сообщаю | ||||||||||||||||
Моя семья состоит из ____ человек, совместно со мной проживающих, из них меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг предоставлены ____ чел. | ||||||||||||||||
Представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки (нужное отметить и дополнить): 1. Паспорт (удостоверение личности). 2. Документ о праве на меры социальной поддержки 3. Справка о регистрации (форма 9). 5*. Характеристика жилого помещения (форма 7) или паспорт на квартиру. | ||||||||||||||||
________________ * Нумерация пунктов соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных. | ||||||||||||||||
6. Копии документов, подтверждающих начисление оплаты за жилое помещение и коммунальные услуги. | ||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||||||||||||
Документы приняты | " | " | 20 | г. | ||||||||||||
(Подпись лица, принявшего документы) | (Расшифровка подписи) | |||||||||||||||
Оборотная сторона
Мне разъяснено, что: в соответствии с Положением о порядке предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в форме денежных выплат я обязан извещать администрацию района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления денежных выплат (например, выезд за пределы Санкт-Петербурга и т.п.) или изменение размера денежных выплат, в течение 1 месяца со дня наступления указанных обстоятельств. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых были необоснованно либо излишне предоставлены денежные выплаты, а также в случае нарушения сроков извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления денежных выплат или изменение размера денежных выплат в срок, указанный выше, обязуюсь возвратить необоснованно полученные денежные средства. Необоснованно либо излишне полученные денежные выплаты подлежат зачислению в счет будущих денежных выплат при наличии права на получение денежных выплат. Представленные к заявлению документы после копирования возвращены. | ||||
Дата | подпись заявителя | расшифровка подписи | ||