"Приложение N 2
к Порядку
(в редакции постановления
Правительства Московской области
от 10 июня 2015 года N 434/20)
Форма
Таблица 1
Отчет об использовании межбюджетных трансфертов Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области
на _______ 20__ года
Периодичность: ежеквартально, до 20 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
Единица изм.: тыс. рублей
Наименование показателя | Остаток средств на начало года | Предусмотрено в бюджете Московской области на 20__ | Перечислено ТФОМС Московской области средств с начала года | Израсходо- | Остаток средств на конец отчетного периода |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые территориальным фондам обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение в части базовой программы обязательного медицинского страхования | |||||
Межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые территориальным фондам обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, всего: | |||||
в том числе: | |||||
на оказание первичной медико-санитарной, специализированной медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические осмотры несовершеннолетних в целях раннего (своевременного) выявления немедицинского потребления наркотических и психотропных веществ; психотерапевтической медицинской помощи; медицинской помощи больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами, в условиях дневного стационара, включая специфическую противовирусную терапию; пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка у беременных женщин | |||||
на оказание скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, и скорой медицинской помощи, оказываемой не застрахованным и не идентифицированным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования | |||||
на обеспечение медицинской помощи не застрахованным и не идентифицированным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме в амбулаторных и стационарных условиях при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования | |||||
на обеспечение деятельности патолого- | |||||
затраты на административно-управленческие аппараты ТФОМС Московской области и страховых медицинских организаций на обеспечение мероприятий дополнительно к базовой программе обязательного медицинского страхования | |||||
Итого |
Руководитель ТФОМС | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Главный бухгалтер ТФОМС | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
(М.П.) | |||
"__" __________ 20__ г. | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
(телефон) |
Таблица 2
Отчет о расходовании средств медицинскими организациями, ТФОМС Московской области и страховыми медицинскими организациями
на ________ 20___ года
Периодичность: полугодие, год на 20 день после отчетного периода
Единица изм.: тыс. рублей
Статьи расходов | Израсходовано средств медицинскими организациями, ТФОМС Московской области и страховыми медицинскими организациями | |||||||||
На дополни- | в том числе | На дополнительное | в том числе | |||||||
тельное финансовое обеспечение в части базовой программы обязательного медицинского страхования*, всего | скорая медицинс- | амбула- | стаци- | дневные стаци- | финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, всего | на оказание медицинской помощи при социально значимых заболеваниях** | на обеспечение деятельности скорой медицинской помощи и на оказание медицинской помощи гражданам, не застрахованным и не идентифицированным в системе обязательного медицинского страхования*** | на обеспечение деятельности структурных подразделений и на обслуживание информационно-технологичной программы**** | затраты на административно- | |
________________ * Распределение расходов на дополнительное обеспечение базовой программы обязательного медицинского страхования производится пропорционально расходам, отраженным отраслевой статистической формой 14-Ф (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями", утвержденной приказом Росстата от 17.04.2014 N 258 "Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере обязательного медицинского страхования". ** На оказание первичной медико-санитарной, специализированной медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические осмотры несовершеннолетних в целях раннего (своевременного) выявления немедицинского потребления наркотических и психотропных веществ; психотерапевтической медицинской помощи; медицинской помощи больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами, в условиях дневного стационара, включая специфическую противовирусную терапию; пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка у беременных женщин. *** На оказание скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, и скорой медицинской помощи, оказываемой не застрахованным и не идентифицированным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования. **** На обеспечение деятельности патолого-анатомических отделений; отделений (кабинетов) статистики, информационно-аналитических отделов; организационно-методических отделов (кабинетов); отделений (кабинетов) профессиональной патологии; медико-генетических отделений; отделений (кабинетов) планирования семьи и репродукции; архивов, библиотек; по воинскому учету работников; отделений (кабинетов) по гражданской обороне и охране труда; выездных неонатальных бригад; по ведению медико-дозиметрического регистра; консультативно-психологических кабинетов (отделений); передвижного флюорографического автомобиля (в части расходов на содержание автомобиля); на обслуживание информационно-технологической программы функционирования автоматизированных рабочих мест компьютерного оформления машиночитаемых рецептурных бланков для граждан, имеющих право на получение лекарственных препаратов, и автоматизированной информационной системы финансового планирования. | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Всего | ||||||||||
в том числе: | ||||||||||
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, всего | ||||||||||
в том числе: | ||||||||||
заработная плата | ||||||||||
прочие выплаты | ||||||||||
начисления на выплаты по оплате труда | ||||||||||
Оплата работ, услуг, всего | ||||||||||
в том числе: | ||||||||||
услуги связи | ||||||||||
транспортные услуги | ||||||||||
коммунальные услуги | ||||||||||
арендная плата за пользование имуществом | ||||||||||
работы, услуги по содержанию имущества | ||||||||||
прочие работы, услуги | ||||||||||
Социальное обеспечение | ||||||||||
Прочие расходы | ||||||||||
Увеличение стоимости основных средств, всего | ||||||||||
в том числе: | ||||||||||
медицинского оборудования | ||||||||||
медицинского инструментария | ||||||||||
прочих основных средств | ||||||||||
Увеличение стоимости материальных запасов, всего | ||||||||||
в том числе: | ||||||||||
медикаментов и перевязочных средств | ||||||||||
медицинского инструментария | ||||||||||
продуктов питания | ||||||||||
реактивов и химикатов, стекла и химической посуды | ||||||||||
горюче-смазочных материалов | ||||||||||
мягкого инвентаря | ||||||||||
прочих материальных запасов |
Руководитель ТФОМС | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Главный бухгалтер ТФОМС | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
(М.П.) | |||
"__" __________ 20__ г. | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
(телефон) | ". |