"Приложение N 1
к Порядку
(в редакции постановления
Правительства Московской области
от 10 июня 2015 года N 434/20)
Форма
Заявка на предоставление межбюджетных трансфертов
на _______ 20__ г.
Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области
Наименование показателя | Сумма заявки на месяц (тыс.руб.) |
1 | 2 |
Межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые территориальным фондам обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение в части базовой программы обязательного медицинского страхования | |
Межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые территориальным фондам обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, всего: | |
в том числе: | |
на оказание первичной медико-санитарной, специализированной медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические осмотры несовершеннолетних в целях раннего (своевременного) выявления немедицинского потребления наркотических и психотропных веществ; психотерапевтической медицинской помощи; медицинской помощи больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами, в условиях дневного стационара, включая специфическую противовирусную терапию; пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка у беременных женщин | |
на оказание скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, и скорой медицинской помощи, оказываемой не застрахованным и не идентифицированным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования | |
на оказание медицинской помощи не застрахованным и не идентифицированным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме в амбулаторных и стационарных условиях при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования | |
на обеспечение деятельности патолого-анатомических отделений; отделений (кабинетов) статистики, информационно-аналитических отделов; организационно-методических отделов (кабинетов); отделений (кабинетов) профессиональной патологии; медико-генетических отделений; отделений (кабинетов) планирования семьи и репродукции; архивов, библиотек; по воинскому учету работников; отделений (кабинетов) по гражданской обороне и охране труда; выездных неонатальных бригад; по ведению медико-дозиметрического регистра; консультативно-психологических кабинетов (отделений); передвижного флюорографического автомобиля (в части расходов на содержание автомобиля); на обслуживание информационно-технологической программы функционирования автоматизированных рабочих мест компьютерного оформления машиночитаемых рецептурных бланков для граждан, имеющих право на получение лекарственных препаратов, и автоматизированной информационной системы финансового планирования | |
затраты на административно-управленческие аппараты ТФОМС Московской области и страховых медицинских организаций на обеспечение мероприятий дополнительно к базовой программе обязательного медицинского страхования | |
Итого |
Руководитель ТФОМС | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Руководитель экономической службы ТФОМС Московской области | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
(М.П.) | |||
"__" __________ 20_ г. | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
(телефон) | ". |