ОБРАЗЕЦ
Согласие на обработку персональных данных
________________
Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.
Я, | , | , | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | |||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||
{кем и когда выдан) | ||||||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | ||||||||||||
(место постоянной регистрации) | ||||||||||||
в лице представителя | ||||||||||||
, | , | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | |||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||
{кем и когда выдан) | ||||||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | ||||||||||||
(место постоянной регистрации) | ||||||||||||
действующего на основании | ||||||||||||
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | ||||||||||||
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных: | ||||||||||||
- фамилия, имя, отчество; | ||||||||||||
(наименование государственной услуги) | ||||||||||||
посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", ИОГВ СПб и иных органов, и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги. | ||||||||||||
Настоящее согласие выдано сроком на | и вступает в силу с момента его подписания. | |||||||||||
(срок действия согласия) | ||||||||||||
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. | ||||||||||||
Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных. | ||||||||||||
"____" ________________ ___ г. | ||||||||||||
(дата) | (подпись с расшифровкой) |
Примечание.
Отчество указывается при его наличии.