Заявление принято | " | " | 20 | В администрацию | ||||||||||||||||
и зарегистрировано под N | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||
Специалист | от Ф. | |||||||||||||||||||
И. | ||||||||||||||||||||
О. | ||||||||||||||||||||
адрес места жительства: | ||||||||||||||||||||
индекс | ||||||||||||||||||||
тип документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||||
серия и номер документа | N | |||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||||
СНИЛС (указать по желанию) | ||||||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||||||||||
Заявление о выдаче сертификата "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге" | ||||||||||||||||||||
Прошу выдать сертификат "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге" в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2012 N 172 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге" (далее - Постановление), подтверждающий право на дополнительную меру социальной поддержки, установленную Законом Санкт-Петербурга от 30.11.2011 N 810-151 "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге". | ||||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||||
4. | ||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. детей, число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства) | ||||||||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | ||||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. Уведомление о принятом администрацией района решении прошу выдать/направить (нужное указать): | ||||||||||||||||||||
[ ] при личном посещении администрации | района Санкт-Петербурга; | |||||||||||||||||||
[ ] в структурном подразделении МФЦ* | района Санкт-Петербурга; | |||||||||||||||||||
[ ] в электронной форме посредством Портала**; | ||||||||||||||||||||
[ ] по почте; | ||||||||||||||||||||
[ ] по электронной почте. | ||||||||||||||||||||
_______________ * Указанный способ получения уведомления о принятом администрацией района решении доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ. ** Указанный способ получения уведомления о принятом администрацией района решении доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ. | ||||||||||||||||||||
Результат предоставления государственной услуги (сертификат) прошу выдать (нужное указать): | ||||||||||||||||||||
[ ] при личном посещении администрации | района Санкт-Петербурга; | |||||||||||||||||||
[ ] в структурном подразделении МФЦ*** | района Санкт-Петербурга. | |||||||||||||||||||
_______________ *** Указанный способ получения результата доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ. | ||||||||||||||||||||
Прошу информировать о ходе предоставления государственной услуги****: [ ] по электронной почте; [ ] посредством СМС-оповещений; [ ] посредством уведомлений в социальных сетях; [ ] посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт- Петербурге. | ||||||||||||||||||||
_______________ **** Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ. | ||||||||||||||||||||