Заявление принято | " | " | 20 | В администрацию | |||||||||||||||
и зарегистрировано под N | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||
Специалист | от Ф. | ||||||||||||||||||
И. | |||||||||||||||||||
О. | |||||||||||||||||||
адрес места жительства: | |||||||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||||||
тип документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||||||||
серия и номер документа | N | ||||||||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||||||||
дата выдачи | |||||||||||||||||||
СНИЛС (указать по желанию) | |||||||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | |||||||||||||||||||
Заявление о наличии обстоятельств, влекущих утрату права на дополнительную меру социальной поддержки "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге" | |||||||||||||||||||
В соответствии с пунктом 10 Порядка предоставления сертификата "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге", утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2012 N 172 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге" информирую о следующем: | |||||||||||||||||||
(сведения об обстоятельствах, влекущих утрату права на дополнительную меру социальной поддержки "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге") | |||||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. Уведомление о принятом администрацией района решении прошу выдать/направить (нужное указать): | |||||||||||||||||||
[ ] при личном посещении администрации | района Санкт-Петербурга; | ||||||||||||||||||
[ ] в структурном подразделении МФЦ* | района Санкт-Петербурга; | ||||||||||||||||||
[ ] в электронной форме посредством Портала**; | |||||||||||||||||||
[ ] по почте; | |||||||||||||||||||
[ ] по электронной почте. | |||||||||||||||||||
_______________ * Указанный способ получения уведомления о принятом администрацией района решении доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ. ** Указанный способ получения уведомления о принятом администрацией района решении доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ. | |||||||||||||||||||
Прошу информировать о ходе предоставления государственной услуги***: [ ] по электронной почте; [ ] посредством СМС-оповещений; [ ] посредством уведомлений в социальных сетях; [ ] посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт- Петербурге. | |||||||||||||||||||
_______________ *** Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ. | |||||||||||||||||||