ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ | ||||||||||||||||||||||||||
В Комитет по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||||||||||
(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами) | ||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||
В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.03.2015 N 263 "О порядке предоставления в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге", распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 28.08.2013 N 1610-р "Об утверждении специальной программы "Бизнес-инкубатор" просим допустить к участию в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Бизнес-инкубатор". | ||||||||||||||||||||||||||
В дополнение представляем следующую информацию: | ||||||||||||||||||||||||||
1. ИНН/КПП | . | |||||||||||||||||||||||||
2. ОГРН/ОГРНИП | . | |||||||||||||||||||||||||
3. Место нахождения (юридический адрес) | . | |||||||||||||||||||||||||
4. Фактический адрес | . | |||||||||||||||||||||||||
5. Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности, указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или выписке из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей: | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
6. Контактный телефон, факс: | . | |||||||||||||||||||||||||
7. Почтовый адрес или адрес электронной почты: | . | |||||||||||||||||||||||||
8. Контактное лицо: | . | |||||||||||||||||||||||||
Достоверность представленных в составе заявки документов подтверждаем. | ||||||||||||||||||||||||||
(указывается должность в соответствии с учредительными документами) | (подпись) | (Ф.И.О. руководителя юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||
Подтверждаем, что у | . | |||||||||||||||||||||||||
(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами) | ||||||||||||||||||||||||||
отсутствует задолженность перед бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами. | ||||||||||||||||||||||||||
Также подтверждаем, что в отношении | ||||||||||||||||||||||||||
(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами) | ||||||||||||||||||||||||||
не проводятся процедуры ликвидации или банкротства, а также, деятельность не приостановлена в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации. | ||||||||||||||||||||||||||
(указывается должность в соответствии с учредительными документами) | (Ф.И.О. руководителя юридического лица, подпись) | |||||||||||||||||||||||||
Главный бухгалтер | ||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. главного бухгалтера, подпись) | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | |||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||
Заполняется сотрудником Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга: | ||||||||||||||||||||||||||
Мною, | , | |||||||||||||||||||||||||
(указывается Ф.И.О. сотрудника Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга) | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | 2015 | года | в ___ часов ___ минут получены настоящее Заявление | ||||||||||||||||||||||
и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Бизнес-инкубатор", о чем сделана отметка N __ в Журнале учета Заявлений и документов. Настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Бизнес-инкубатор" | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
(указывается Ф.И.О. лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Бизнес-инкубатор", документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан, место регистрации (пребывания) | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись сотрудника Комитета по развитию | ||||||||||||||||||||||||||
(подписи сотрудников Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения "Центр развития и поддержки предпринимательства") | предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга) | |||||||||||||||||||||||||
По результатам рассмотрения Заявления и документов для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Бизнес-инкубатор" были выявлены следующие нарушения: | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
Претендент на участие в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Бизнес-инкубатор" о наличии выявленного нарушения (выявленных нарушений) проинформирован. | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Бизнес-инкубатор") | (расшифровка подписи, Ф.И.О.) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||
(подпись сотрудника Комитета по развитию | ||||||||||||||||||||||||||
(подписи сотрудников Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения "Центр развития и поддержки предпринимательства") | предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга) | |||||||||||||||||||||||||
Заполняется собственноручно лицом, представившем настоящее заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Бизнес-инкубатор", при приеме сотрудником Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга и сотрудниками Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения "Центр развития и поддержки предпринимательства" настоящего заявления и документов для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Бизнес-инкубатор": |
Согласие на обработку персональных данных | |||||||||
Я, | , | ||||||||
(указывается Ф.И.О. лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Бизнес-инкубатор") | |||||||||
зарегистрированный по адресу: | , | ||||||||
фактически проживающий (пребывающий) по адресу: | , | ||||||||
документ, удостоверяющий личность: | , | ||||||||
(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его) | |||||||||
в целях проверки соблюдения целей, условий и порядка предоставления субсидий, предусмотренных распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 28.08.2013 N 1610-р "Об утверждении специальной программы "Бизнес-инкубатор", в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие Комитету по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга, находящемуся по адресу: 190000, Санкт-Петербург, Вознесенский пр., д.16, а также Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению "Центр развития и поддержки предпринимательства", находящемуся по адресам: 191123, Санкт-Петербург, ул.Маяковского, д.46/5; 190000, Санкт-Петербург, Вознесенский пр., д.16, на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", а также для их передачи третьей стороне, для осуществления вышеуказанных целей моих персональных данных, содержащихся в представленных мною документах удостоверяющих личность. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. | |||||||||
(подпись лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Бизнес-инкубатор") | (расшифровка подписи, Ф.И.О.) | (дата) | |||||||
Копия настоящего Заявления получена. | |||||||||
(подпись лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Бизнес-инкубатор") | (расшифровка подписи, Ф.И.О.) | (дата) | |||||||
Примечание. Печать ставится при ее наличии. В случае отсутствия нарушений в представленном Заявлении и документах для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Бизнес-инкубатор", в указанном поле настоящего Заявления указывается, что нарушений не выявлено и ставятся только подписи сотрудника Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга и сотрудников Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения "Центр развития и поддержки предпринимательства". Указанное поле настоящего Заявления заполняется в случае предоставления копии настоящего Заявления лицу, представившему Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Бизнес-инкубатор". |