О внесении изменений в правовые акты города Москвы

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

(ФИО физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица)

(наименование органа исполнительной власти города Москвы, органа местного самоуправления, подведомственной органу исполнительной власти города Москвы или органу местного самоуправления организации)

Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП)

ИНН

Контактная информация

тел.

эл. почта

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

     Прошу предоставить государственную услугу "Согласование дизайн-проекта размещения вывески"

Сведения об объекте недвижимости:

Кадастровый номер здания/строения/сооружения/помещения:

Кадастровый номер земельного участка:

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего право собственности/пользования объектом

недвижимости:

Адрес установки:

АО

Район

Стр.

Улица

Дом

Корп.

Дополнение к адресу

Документы и (или) информация, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме документов (информации, сведений, данных), необходимых для предоставления государственной услуги, прошу: представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа.

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа.

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных _________________________ (наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: _________________________.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: ____________________________ (почтовый адрес), ______________________ (телефон), ______________________ (адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата