О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 15 мая 2012 года N 199-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

Юридическое лицо/
индивидуальный предприниматель:

В службу "одного окна"
Департамента городского
имущества города Москвы

(полное наименование)

(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(реквизиты доверенности)

(почтовый адрес)

(ОГРН, ОГРНИП)

(ИНН/КПП ОКПО)

(расчетный счет N)

(корреспондентский счет N)

(БИК)

(телефон)

(электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(реквизиты доверенности)

(Почтовый адрес)

(Телефон)

(Электронная почта)

Физическое лицо:

(ФИО)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(СНИЛС)

(почтовый адрес)

(телефон)

(электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(реквизиты доверенности)

(Почтовый адрес)

(Телефон)

(Электронная почта)

________________
Все поля запроса являются обязательными для заполнения.

Запрос (заявление)

Заявляю о своем соответствии условиям отнесения к категории субъектов малого или среднего предпринимательства, установленным статьей 4 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (решение о предоставлении поддержки принято

(указывается орган, уполномоченный на ведение реестра субъектов малого и среднего предпринимательства, дата решения)

от ________________20___ г.), и о намерении реализовать свое преимущественное право на приобретение (дата внесения в реестр) арендуемого имущества в отношении объекта недвижимого имущества, расположенного по адресу:

(указывается город, округ, индекс и адрес объекта недвижимого имущества)

общей площадью _____________ кв.м, на земельном участке с кадастровым номером __________________, находящегося во временном пользовании

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

на основании договора аренды недвижимого имущества от _________________ N ____________, сроком с __________ до ______________.

Кадастровый номер земельного участка под объектом недвижимости ___________________

(в случае, если объектом приватизации является отдельно стоящее здание, являющееся собственностью города Москвы).

Задолженность по арендной плате за недвижимое имущество, неустойкам (штрафам, пеням) на день подачи настоящего заявления о реализации преимущественного права на приобретение арендуемого имущества отсутствует.

Перечень помещений, планируемых к приобретению, согласно документам технического и кадастрового учета:

Предпочтительный порядок оплаты недвижимого имущества

(единовременная оплата/в рассрочку, с указанием периодичности платежей (ежемесячно/ежеквартально)

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть)*.

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть).

Прошу информировать меня о поступлении любых сведений в подсистему Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы "личный кабинет"

(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес электронной почты, номер телефона для смс-информирования, номер телефона для информирования по телефону) (указывается при желании получения соответствующей информации)

     Приложение: опись документов и сведений на _______ л.

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных __________________________ (наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: __________________________.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: ____________________________ (почтовый адрес), ______________________ (телефон), ______________________ (адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

________________

* При выборе способа получения решения о приостановлении предоставления государственной услуги вручить лично, проект договора купли-продажи ожидает заявителя в окне выдачи не более 30 дней. По истечении указанного срока документы направляется по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

Все поля запроса являются обязательными для заполнения.