О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 15 мая 2012 года N 199-ПП
Приложение 15
к постановлению Правительства Москвы
от 14 мая 2015 года N 271-ПП
Внесение изменений в приложение 19 к постановлению Правительства Москвы от 15 мая 2012 года N 199-ПП
Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Выдача дополнительного
соглашения о внесении изменений
в договор аренды недвижимого имущества,
находящегося в собственности города
Москвы, за исключением земельных
участков и объектов жилищного фонда"
Юридическое лицо/ | Кому адресован документ: | |||||||
В службу "одного окна" | ||||||||
(полное наименование) | имущества города Москвы | |||||||
(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица) | ||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||
(вид документа, серия, номер) | ||||||||
(кем, когда выдан) | ||||||||
(реквизиты доверенности) | ||||||||
(Почтовый адрес) | ||||||||
(ОГРН, ОГРНИП) | ||||||||
(ИНН/КПП) | ||||||||
(ОКПО) | ||||||||
(Наименование банка, в котором открыт расчетный счет) | ||||||||
(Расчетный счет N) | ||||||||
(Корреспондентский счет) | ||||||||
(БИК) | ||||||||
(Телефон) | ||||||||
(Электронная почта) | ||||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя: | ||||||||
(вид документа, серия, номер) | ||||||||
(кем, когда выдан) | ||||||||
(реквизиты доверенности) | ||||||||
(Почтовый адрес) | ||||||||
(Телефон) | ||||||||
(Электронная почта) | ||||||||
Физическое лицо | ||||||||
(ФИО) | ||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||
(вид документа, серия, номер) | ||||||||
(кем, когда выдан) | ||||||||
(ФИО представителя) | ||||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя: | ||||||||
(вид документа, серия, номер) | ||||||||
(кем, когда выдан) | ||||||||
(реквизиты доверенности) | ||||||||
(Почтовый адрес) | ||||||||
(Телефон) | ||||||||
(Электронная почта) | ||||||||
________________ | ||||||||
ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ) | ||||||||
Прошу внести изменения в договор аренды от ______________________ N ______________ на нежилое помещение площадью __________________кв.м, расположенное по адресу: | ||||||||
(указывается город, округ, индекс и адрес земельного участка) | ||||||||
в части: - срока действия договора аренды недвижимого имущества: до __________________________; | ||||||||
- целевого назначения помещения: с ________________________ на ___________________; | ||||||||
- наименования организации: ____________________________________________________; | ||||||||
- площади и иных параметров объектов недвижимого имущества: с _______________________ | ||||||||
на ____________________________; | ||||||||
- изменения организационно-правовой формы арендатора: ____________________________; | ||||||||
- смены стороны по договору аренды, в том числе в результате реорганизации арендатора: | ||||||||
______________________________; | ||||||||
- расторжение _________________________________________________________________; | ||||||||
- другие изменения (указать какие) ________________________________________________. | ||||||||
Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются. | ||||||||
Лицензия от __________________ N ___________, выданная ________________________ на осуществление (указывается в случаях, если деятельность лица подлежит лицензированию в соответствии с федеральным законодательством). | ||||||||
Охранно-арендный договор от _______________ N ____________ или охранное обязательство от ___________ N ___________ (в случае, если нежилое помещение является объектом культурного наследия или располагается в нем). | ||||||||
Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть). | ||||||||
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть). | ||||||||
Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть). | ||||||||
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документ а(только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть). | ||||||||
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть). | ||||||||
Подпись | ||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||
Дата | ||||||||
Запрос принят: | ||||||||
ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса | ||||||||
Подпись | ||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||
Дата | ||||||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных ____________________________________ (наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: _______________________________________. | ||||||||
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. | ||||||||
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. | ||||||||
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: _________________________ (почтовый адрес), ______________________ (телефон), ______________________ (адрес электронной почты). | ||||||||
Подпись | ||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||
Дата | ||||||||
Запрос принят: | ||||||||
ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса | ||||||||
Подпись | ||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||
Дата | ||||||||
________________ | ||||||||