Действующий

Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной выплаты семейным парам в связи с юбилеем супружеской жизни (50-летием, 60-летием, 70-летием супружеской жизни) (с изменениями на 18 декабря 2019 года)

Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций по
предоставлению дополнительной меры
социальной поддержки в виде
единовременной выплаты семейным
парам в связи с юбилеем супружеской
жизни (50-летием, 60-летием, 70-летием
супружеской жизни)


В администрацию

района Санкт-Петербурга

от

,

(Ф.И.О. супруга)

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

от

(Ф.И.О. супруга)

,

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем супругов)

,

(Ф.И.О. представителя (представителей))

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя

(кем, когда выдан)

    

Заявление о предоставлении единовременной выплаты семейной паре к юбилею супружеской жизни

В соответствии со статьей 117-3 главы 33-1 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.04.2012 N 350 "О реализации Закона Санкт-Петербурга "О единовременных выплатах семейным парам к юбилеям их супружеской жизни" просим установить единовременную выплату в связи с

юбилеем

(50-летним, б0-летним, 70-летним - необходимое вписать)

супружеской жизни.

Брак зарегистрирован

(дата регистрации брака)

Единовременную выплату произвести

(указать сведения о счете в кредитной организации одного из супругов либо адрес отделения Федеральной почтовой связи по месту жительства одного из супругов)

Несу ответственность за достоверность и полноту предоставленных сведений.

"

"

20

г.

(подпись юбиляра или представителя)

"

"

20

г.

(подпись юбиляра или представителя)

Перечень представленных документов:

1. Паспорт.

2. Свидетельство о браке.

3.

Представленные документы после копирования возвращены.

"

"

20

г.

Подпись

/

/

(расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистрировано под N)

(подпись)

(расшифровка подписи)