В администрацию | |||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||
от | , | ||||||
(Ф.И.О. супруга) | |||||||
Зарегистрированного(ой) по адресу: | |||||||
Паспорт | |||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | |||||||
от | |||||||
(Ф.И.О. супруга) | |||||||
, | |||||||
Зарегистрированного(ой) по адресу: | |||||||
Паспорт | |||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | |||||||
Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем супругов) | |||||||
, | |||||||
(Ф.И.О. представителя (представителей)) | |||||||
Зарегистрированного(ой) по адресу: | |||||||
Паспорт | |||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | |||||||
Документ, удостоверяющий полномочия представителя | |||||||
(кем, когда выдан) | |||||||
Заявление о предоставлении единовременной выплаты семейной паре к юбилею супружеской жизни | |||||||||||||||||||||||||||||
В соответствии со статьей 117-3 главы 33-1 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.04.2012 N 350 "О реализации Закона Санкт-Петербурга "О единовременных выплатах семейным парам к юбилеям их супружеской жизни" просим установить единовременную выплату в связи с | |||||||||||||||||||||||||||||
юбилеем | |||||||||||||||||||||||||||||
(50-летним, б0-летним, 70-летним - необходимое вписать) | |||||||||||||||||||||||||||||
супружеской жизни. | |||||||||||||||||||||||||||||
Брак зарегистрирован | |||||||||||||||||||||||||||||
(дата регистрации брака) | |||||||||||||||||||||||||||||
Единовременную выплату произвести | |||||||||||||||||||||||||||||
(указать сведения о счете в кредитной организации одного из супругов либо адрес отделения Федеральной почтовой связи по месту жительства одного из супругов) | |||||||||||||||||||||||||||||
Несу ответственность за достоверность и полноту предоставленных сведений. | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись юбиляра или представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись юбиляра или представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||
Перечень представленных документов: 1. Паспорт. 2. Свидетельство о браке. | |||||||||||||||||||||||||||||
3. | |||||||||||||||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||
Подпись | / | / | |||||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||||
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||||||||||||
(линия отреза) | |||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | |||||||||||||||||||||||||||||
приняты | |||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | |||||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (зарегистрировано под N) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||