О мерах по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 15.03.2012 N 242 (с изменениями на 29 ноября 2016 года) (утратило силу с 19.01.2017 на основании распоряжения Комитета по образованию Санкт-Петербурга от 13.01.2017 N 48-р)

Директору СПб ГБУ
"Центр оздоровления и отдыха
"Молодежный"

(ФИО)

от

(ФИО родителя (законного представителя)

(домашний адрес)

(телефон)

Заявление на предоставление оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи

Прошу предоставить оплату части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи за счет средств бюджета Санкт-Петербурга для моего ребенка

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

(число, месяц, год)

На смену

20

года на

дней (день)

Место регистрации ребенка

Место работы родителя (законного представителя)

(указывается полное наименование организации)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка и несу ответственность за подлинность и достоверность представленных документов, являющихся основанием для предоставления оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи.

"

"

20

г.

подпись

расшифровка подписи

Приложение (нужное подчеркнуть):

- свидетельство о рождении ребенка;

- паспорт ребенка, достигшего 14 лет;

- документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания ребенка;

- справка с места работы родителя (законного представителя);

- документы об установлении над ребенком опеки или попечительства (в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством);

- документы, подтверждающие родственные связи между родителем (законным представителем) и ребенком, в случае если у них разные фамилии.

Сертификат

N

получил.

"

"

20

г.

подпись

расшифровка подписи