Заявление принято: | В администрацию | ||||||||||||||||
(дата) | Санкт-Петербург | ||||||||||||||||
Ф. | |||||||||||||||||
И. | |||||||||||||||||
и зарегистрировано | О. | ||||||||||||||||
под N | адрес места жительства: | ||||||||||||||||
Специалист: | (почтовый индекс и адрес) | ||||||||||||||||
адрес фактического места жительства: | |||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||
(вид документа) | |||||||||||||||||
серия | N | ||||||||||||||||
дата выдачи | |||||||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||||||
дата рождения | |||||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||||
(домашний, мобильный) | |||||||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||||||
Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки | |||||||||||||||||||
Прошу предоставить мне дополнительные меры социальной поддержки по специальному транспортному обслуживанию в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 05.07.2006 N 397-60 "О специальном транспортном обслуживании отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге". К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||||||||||||||
1. | |||||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||||
3. | |||||||||||||||||||
4. | |||||||||||||||||||
5. | |||||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки сведений, представленных мною, не возражаю. Предупрежден(а) о том, что при оформлении заявки на специальное транспортное обслуживание несу ответственность за достоверность и полноту представленных сведений в соответствии с действующим законодательством. С порядком и условиями предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге по специальному транспортному обслуживанию, утвержденными постановлением Правительства от 03.10.2006 N 1200 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О специальном транспортном обслуживании отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге", ознакомлен(а). | |||||||||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||
даю согласие на обработку и использование персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | |||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||
(линия отреза) | |||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (зарегистрировано под N) | (подпись) | ||||||||||||||||