Приложение N 4
к Порядку осуществления деятельности
по раннему выявлению случаев нарушения прав
и законных интересов детей и оказанию
помощи семьям в вопросах защиты
прав и законных интересов детей
(составляется в случае выявления условий, угрожающих жизни и здоровью ребенка)
| | | | | |
Ф.И.О., год рождения ребёнка: | |
| |
Домашний адрес (место проживания):
| |
| |
Ф.И.О., год рождения родителей (законных представителей):
| |
|
|
|
Краткое описание факта жестокого обращения с ребёнком:
| |
|
|
|
Выявленные непосредственные угрозы для ребёнка:
| |
|
|
|
Дополнительные факторы риска (история семьи, детская ранимость):
| |
|
|
|
Факторы, способствующие снижению риска:
| |
|
|
|
План мероприятий по обеспечению безопасности ребёнка:
| |
|
|
|
| | |
Мероприятия по обеспечению безопасности и контролю выполнения плана | Срок выполнения, ответственный | Подпись |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |