ПОЛУЧЕНО | В администрацию | ||||||||||||||
(наименование района) | |||||||||||||||
" | " | 201_ | года | района Санкт-Петербурга | |||||||||||
зарегистрировано под N | от | ||||||||||||||
Специалист | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | |||||||||||||||
адрес места жительства: | |||||||||||||||
(индекс) | |||||||||||||||
Санкт-Петербург, | |||||||||||||||
N телефона | |||||||||||||||
Заявление о прекращении предоставления дополнительной ежемесячной денежной выплаты вдове (вдовцу) Героя Социалистического Труда и полного кавалера ордена Трудовой Славы | ||||||||
Прошу прекратить перечислять дополнительную ежемесячную денежную выплату в соответствии со статьей 67 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга": | ||||||||
как | , являвшегося | |||||||
(вдове, вдовцу - необходимое указать) | (фамилия, имя, отчество умершего (погибшего) | |||||||
(Героем Социалистического Труда, полным кавалером ордена Трудовой Славы - необходимое указать) | ||||||||
в связи с утратой соответствующего права на перечисление ежемесячной денежной выплаты | ||||||||
(необходимо указать причину) | ||||||||
(утрата регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге, утрата гражданства Российской Федерации, вступление в новый брак, постоянное проживание за границей (при сохранении регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге) и др.) Перечень документов, прилагаемых к заявлению: | ||||||||
Дата | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Расшифровка подписи | ||||||