Заявление об устройстве внутренней системы газоснабжения | ||||||||||||||||||||||||||||||||
В администрацию | ||||||||||||||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||||||||||
От | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Рег. N | от | (Ф.И.О. заявителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Специалист | Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||
Документ удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации: индекс | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания: индекс | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер телефона | ||||||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС | ||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||||
От | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(ФИО представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||
В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 02.07.2008 N 489-82 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с устройством внутренней системы газоснабжения объектов жилищного фонда в Санкт-Петербурге" прошу предоставить меры социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с устройством внутренней системы газоснабжения объекта жилищного фонда в Санкт-Петербурге, расположенного по адресу: (указывается наименование города (поселка), улицы, номер дома, корпуса, квартиры). К заявлению прилагаю документы в количестве _____ (л.), подтверждающие право на предоставление мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с устройством внутренней системы газоснабжения объектов жилищного фонда в Санкт-Петербурге: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно: (необходимое выбрать): | ||||||||||||||||||||||||||||||||
- по почте; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
- по адресу электронной почты; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
- в администрации | района Санкт-Петербурга; | |||||||||||||||||||||||||||||||
- в МФЦ. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложенные к заявлению документы после копирования возвращены. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата | Подпись заявителя (представителя заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||
/ | / | |||||||||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Согласие на обработку персональных данных | ||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________ Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Я, | , | , | ||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(место постоянной регистрации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
в лице представителя | , | , | ||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
зарегистрированного(ай) по адресу: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(место постоянной регистрации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
действующего на основании | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
- фамилия, имя, отчество; - номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; - год, месяц, дата и место рождения; - адрес проживания; - сведения об образовании и профессиональной деятельности; - сведения о составе семьи; - сведения о доходах; - сведения об имущественном положении; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование государственной услуги) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", Комитета по энергетике и инженерному обеспечению и иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Настоящее согласие выдано сроком на | и вступает в силу | |||||||||||||||||||||||||||||||
(срок действия согласия) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
с момента его подписания. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
(дата) | (подпись с расшифровкой) |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"