Об организации оказания специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге в 2013 году (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 02.09.2024 № 534-р)
Приложение 3 к Положению о порядке оказания специализированной медицинской помощи застрахованным гражданам при лечении женского бесплодия трубного происхождения с применением вспомогательных репродуктивных технологий в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге в 2013 году
Реквизиты медицинской организации
Протокол N от ____ _____ решения врачебной комиссии о направлении документов пациента для решения вопроса о необходимости оказания ВМП
Врачебная комиссия (наименование медицинской организации), действующая на основании приказа
от
N
в составе:
Председатель врачебной комиссии - Ф.И.О.
Члены комиссии:
Ф.И.О.
Ф.И.О.
рассмотрела медицинские документы
Ф.И.О. пациента:
Дата рождения:
Паспортные данные: серия:
N
выдан:
Адрес регистрации по месту жительства:
Диагноз заболевания:
Вид ВМП:
Код по МКБ:
Заключение врачебной комиссии:
направить документы пациента в Городской центр лечения бесплодия для решения вопроса о необходимости оказания ВМП