Заключение о нуждаемости в оказании специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи
Фамилия, имя, отчество | Включение | Исключение | |
Возраст на момент направления | До 40 лет (39 лет 11 мес 29 дней) | 40 лет и старше | Приложить копию паспорта |
Анамнез | |||
Наличие в анамнезе операций на яичниках | Нет | Да | Окончательное решение об исключении из программы принимается на основании анализов ФСГ и АМГ |
Алкоголизм или наркомания | Нет | Да | |
Наличие противопоказаний к назначению гонадотропных препаратов | Нет | Да | |
Тромбоэмболические осложнения в анамнезе | Нет | Да | |
Соматические и психические заболевания, при которых существуют медицинские противопоказания для вынашивания беременности | Нет | Да | |
Острые воспалительные заболевания любой локализации | Нет | Да | |
Злокачественные новообразования любой локализации | Нет | Да | |
Гинекологическое обследование | |||
Наличие врожденных пороков развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности | Нет | Да | Заключение акушера-гинеколога |
Опухоли яичников | Нет | Да | |
Общее физикальное обследование | |||
Вес | не менее 50 кг, но не более 100 кг | менее 50 кг, более 100 кг | |
Ультразвуковое исследование органов малого таза | |||
Патология миометрия | Нет | Да | Приложить ультразвуковое заключение |
Патология эндометрия | Нет | Да | |
Наличие патологических образований в полости матки | Нет | Да | |
Визуализация патологии маточных труб (сактосальпингс) | Нет | Да | |
Патологические образования в яичниках | Нет | Да | |
Количество фолликулов в обоих яичников на 2-3-й день цикла | более 5 и менее 10 | менее 5 и более 10 | |
Лабораторные исследования | |||
Показатели спермограммы | Нормоспермия | Патоспермия | |
Уровень ФСГ на 2-3-й день цикла | Менее 15 ME | Более 15 ME | |
Уровень Антимюллерова гормона (АМГ) | от 0,5 нг/мл до 7 нг/мл | Менее 0,5 нг/мл | |
Наличие в анамнезе более 2 циклов индукции суперовуляции в программах ВРТ за счет средств обязательного медицинского страхования в 2013 году | Нет | Да | |
Диагноз по МКБ-10 | |||
Заключение: | нуждается в специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи методами ВРТ | ||
Вид необходимого лечения | ЭКО | ||
Врач-специалист: | /Ф.И.О./ | ||||||||
подпись | |||||||||
Руководитель медицинской организации (или лицо, | |||||||||
уполномоченное руководителем приказом): | /Ф.И.О./ | ||||||||
подпись | |||||||||
" | " | 2013 г. | |||||||
М.П. | |||||||||