Об утверждении регламента Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Городской центр управления парковками Санкт-Петербурга", подведомственного Комитету по развитию транспортной инфраструктуры Санкт-Петербурга, по предоставлению услуги по внесению в Реестр парковочных разрешений инвалидов записи о парковочном разрешении инвалида, сведений об изменении записи о парковочном разрешении инвалида и об аннулировании парковочного разрешения инвалида (с изменениями на 17 января 2017 года) (утратило силу с 21.06.2019 на основании распоряжения Комитета по развитию транспортной инфраструктуры Санкт-Петербурга от 19.06.2019 N 242-р)

СПб ГКУ "Городской центр управления
парковками Санкт-Петербурга"

Заявление

Прошу предоставить услугу: внести в Реестр парковочных разрешений инвалидов запись об аннулировании парковочного разрешения инвалида.

Данные заявителя:

(ФИО заявителя)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации:

Адрес фактического проживания:

Номер телефона

E-mail

Данные инвалида, которого будут перевозить:

(ФИО)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации:

Адрес фактического проживания:

Данные представителя:

(ФИО)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Место жительства

Данные о транспортном средстве (ТС) (указывается не более одного ТС):

Марка и государственный регистрационный знак ТС:

Сведения о собственнике ТС:

Регистрационный номер парковочного разрешения инвалида

В целях предоставления государственной услуги даю согласие на обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных свободно, своей волей и в своем интересе.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Уведомление о результате предоставления государственной услуги прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/представить с использованием Портала "Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге" в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Способы информирования о результатах предоставления услуги: по телефону, в письменной форме или по электронной почте (нужное подчеркнуть).

Телефон:

E-mail

Дата

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)

Служебные отметки

Запрос поступил:

Дата:

вх. N:

ФИО и подпись лица, принявшего запрос

Внесена запись в Реестр парковочных разрешений инвалидов: об аннулировании парковочного разрешения инвалида.

Дата:

".