СПб ГКУ "Городской центр управления | |
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить услугу: внести в Реестр парковочных разрешений инвалидов записи о парковочном разрешении инвалида/сведений об изменении записи о парковочном разрешении инвалида (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||||
Данные заявителя: | |||||||||||||||||||||||||||
(ФИО заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации: | |||||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания: | |||||||||||||||||||||||||||
Номер телефона | |||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС (при наличии) |
| ||||||||||||||||||||||||||
Данные инвалида, которого будут перевозить: | |||||||||||||||||||||||||||
(ФИО) | |||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации: | |||||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания: | |||||||||||||||||||||||||||
Данные представителя: | |||||||||||||||||||||||||||
(ФИО представителя) | |||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя: | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||
Место жительства: | |||||||||||||||||||||||||||
Данные о транспортном средстве (ТС) (указывается не более одного транспортного средства): | |||||||||||||||||||||||||||
Марка и государственный регистрационный знак ТС: | |||||||||||||||||||||||||||
Сведения о собственнике ТС: | |||||||||||||||||||||||||||
(ФИО) | |||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер парковочного разрешения инвалида________________ (указывается при внесении в Реестр парковочных разрешений инвалида сведений об изменении записи о парковочном разрешении инвалида) | |||||||||||||||||||||||||||
Прилагаю документы, необходимые для предоставления государственной услуги: | |||||||||||||||||||||||||||
В целях предоставления государственной услуги даю согласие на обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных свободно, своей волей и в своем интересе. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Уведомление о результате предоставления государственной услуги прошу: вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/представить с использованием Портала: "Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге" в форме электронного документа (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||||
Способы информирования о результатах предоставления услуги: по телефону, в письменной форме или по электронной почте (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||
Телефон: | E-mail: | ||||||||||||||||||||||||||
Дата | |||||||||||||||||||||||||||
Подпись заявителя | / | / | |||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||
Служебные отметки | |||||||||||||||||||||||||||
Запрос поступил: | |||||||||||||||||||||||||||
Дата: | |||||||||||||||||||||||||||
вх. N: | |||||||||||||||||||||||||||
ФИО и подпись лица, принявшего запрос: | |||||||||||||||||||||||||||
Внесена запись в реестр парковочных разрешений инвалидов: (характер записи: внесена запись о парковочном разрешении инвалида/сведений об изменении записи о парковочном разрешении инвалида) Дата: |