Сведения о заявителе: | Кому адресован документ: | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, инициалы физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя/полное наименование | (наименование органа исполнительной власти города Москвы, предоставляющего государственную услугу) | ||||||||||||||||||||||||
организации и организационно-правовой | |||||||||||||||||||||||||
формы юридического лица) | (должность) | ||||||||||||||||||||||||
в лице: (для юридических лиц) | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, инициалы руководителя или иного уполномоченного лица) | (фамилия, инициалы должностного лица) | ||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||||||
(вид документа) | |||||||||||||||||||||||||
(серия, номер) | |||||||||||||||||||||||||
(кем, когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||
Юридический адрес (для юридических лиц) | |||||||||||||||||||||||||
Фактический адрес | |||||||||||||||||||||||||
Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): | |||||||||||||||||||||||||
ОГРН (ОГРНИП) | |||||||||||||||||||||||||
Контактная информация: | |||||||||||||||||||||||||
тел. | |||||||||||||||||||||||||
электронная почта | |||||||||||||||||||||||||
ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ) | |||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Включение сезонного кафе при стационарном предприятии общественного питания в схему размещения сезонных (летних) кафе при стационарных предприятиях общественного питания (внесение изменений в схему размещения)" (нужное подчеркнуть). В случае внесения изменений в схему размещения сезонных кафе при стационарных предприятиях общественного питания указать причину изменений (местоположение, площадь, размещение по индивидуальному проекту архитектурно-художественного решения): | |||||||||||||||||||||||||
Адрес размещения стационарного предприятия общественного питания: | |||||||||||||||||||||||||
Площадь стационарного предприятия общественного питания: | |||||||||||||||||||||||||
Площадь сезонного кафе при стационарном предприятии общественного питания: | |||||||||||||||||||||||||
Адрес земельного участка, на котором планируется размещение сезонного (летнего) | |||||||||||||||||||||||||
кафе: | |||||||||||||||||||||||||
Кадастровый номер стационарного объекта (указывается, если право на объект | |||||||||||||||||||||||||
зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости): | |||||||||||||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка (указывается, если право на объект | |||||||||||||||||||||||||
зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости): | |||||||||||||||||||||||||
Номер договора аренды/пользования (указывается в случае, если объект недвижимости | |||||||||||||||||||||||||
находится в аренде/пользовании у города Москвы): | |||||||||||||||||||||||||
Дата договора аренды/пользования (указывается в случае, если объект недвижимости | |||||||||||||||||||||||||
находится в аренде/пользовании у города Москвы): | |||||||||||||||||||||||||
Документы и (или) информация, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются. | |||||||||||||||||||||||||
В случае невозможности разработки проекта размещения сезонного кафе на заявляемой площади согласен с его размещением в границах, определенных проектом размещения | |||||||||||||||||||||||||
(подпись). | |||||||||||||||||||||||||
Статус объекта недвижимости: - "Объект недвижимости находится в собственности заявителя"; - "Объект недвижимости находится в аренде/пользовании у города Москвы"; - "Объект недвижимости находится в аренде/пользовании иных лиц" (нужное подчеркнуть). Статус земельного участка: - "Земельный участок находится в собственности заявителя"; - "Земельный участок находится в собственности города Москвы/собственность на земельный участок не разграничена"; - "Земельный участок находится в собственности иных лиц" (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||
При обустройстве сезонного кафе планируется использовать: | |||||||||||||||||||||||||
типовое архитектурно-художественное решение (указать вид и характеристики | |||||||||||||||||||||||||
элементов оборудования согласно Графическому приложению к Правилам размещения, обустройства и эксплуатации сезонных (летних) кафе при стационарных предприятиях общественного питания): | |||||||||||||||||||||||||
зонты, маркизы | |||||||||||||||||||||||||
декоративные ограждения | |||||||||||||||||||||||||
технологические настилы | |||||||||||||||||||||||||
мебель | |||||||||||||||||||||||||
иное | |||||||||||||||||||||||||
колористическое решение (по системе RAL): | |||||||||||||||||||||||||
проект индивидуального архитектурно-художественного решения. | |||||||||||||||||||||||||
(данный пункт может быть отмечен только в случае внесения изменений в схему размещения) | |||||||||||||||||||||||||
планируется размещение сезонного кафе в период с 15 ноября по 15 марта. | |||||||||||||||||||||||||
(данный пункт может быть отмечен только в случае внесения изменений в схему размещения в части размещения сезонного кафе с проектом индивидуального архитектурно-художественного решения). | |||||||||||||||||||||||||
Решение о включении сезонного кафе при стационарном предприятии общественного питания в схему размещения сезонных кафе при стационарных предприятиях общественного питания (о внесении изменений в схему размещения) прошу: - вручить лично (в случае подачи запроса и иных документов на бумажном носителе); - направить по юридическому адресу в форме документа на бумажном носителе (в случае подачи запроса и иных документов на бумажном носителе); - направить по фактическому адресу в форме документа на бумажном носителе (в случае подачи запроса и иных документов на бумажном носителе); - направить в "личный кабинет" на Портале (в случае подачи запроса и иных документов в электронной форме с использованием Портала); - вручить на бумажном носителе в префектуре административного округа города Москвы (в случае подачи запроса и иных документов в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||
Решение об отказе во включении (внесении изменений) сезонного кафе при стационарном предприятии общественного питания в схему размещения сезонных (летних) кафе при стационарных предприятиях общественного питания прошу: - вручить лично (в случае подачи запроса и иных документов на бумажном носителе); - направить по юридическому адресу в форме документа на бумажном носителе (в случае подачи запроса и иных документов на бумажном носителе); - направить по фактическому адресу в форме документа на бумажном носителе (в случае подачи запроса и иных документов на бумажном носителе); - направить в "личный кабинет" на Портале (в случае подачи запроса и иных документов в электронной форме с использованием Портала); - вручить на бумажном носителе в префектуре административного округа города Москвы (в случае подачи запроса и иных документов в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||
Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: - вручить лично (в случае подачи запроса и иных документов на бумажном носителе); - направить в "личный кабинет" на Портале (в случае подачи запроса и иных документов в электронной форме с использованием Портала); (нужное подчеркнуть). Решение о возобновлении предоставления государственной услуги прошу: - вручить лично (в случае подачи запроса и иных документов на бумажном носителе); - направить в "личный кабинет" на Портале (в случае подачи запроса и иных документов в электронной форме с использованием Портала); (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||
размещение сезонного кафе планируется над грунтовой (незапечатанной) | |||||||||||||||||||||||||
поверхностью, над травяным покровом/газоном. | |||||||||||||||||||||||||
размещение сезонного кафе планируется в границах улично-дорожной сети на | |||||||||||||||||||||||||
парковочных местах, предусмотренных проектом организации дорожного движения (размещается | |||||||||||||||||||||||||
парклет). | |||||||||||||||||||||||||
Площадь грунтовой (незапечатанной) поверхности, травяного покрова/газона составляет | |||||||||||||||||||||||||
кв.м. | |||||||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||
Дата | |||||||||||||||||||||||||
Запрос принят: | |||||||||||||||||||||||||
Фамилия, инициалы должностного лица, уполномоченного на прием запроса: | |||||||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||
Дата | |||||||||||||||||||||||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, | |||||||||||||||||||||||||
оператору персональных данных | (наименование, | ||||||||||||||||||||||||
фамилия, инициалы), расположенному по адресу: | |||||||||||||||||||||||||
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. | |||||||||||||||||||||||||
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных | |||||||||||||||||||||||||
законодательством: | (почтовый адрес), | ||||||||||||||||||||||||
(телефон), | (адрес электронной почты). | ||||||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||
Дата | |||||||||||||||||||||||||
Запрос принят: фамилия, инициалы должностного лица, (работника), уполномоченного на прием запроса | |||||||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||
Дата | |||||||||||||||||||||||||