О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 17 апреля 2012 года N 145-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

(фамилия, имя, отчество физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц)

(наименование органа исполнительной власти города Москвы)

(фамилия, имя, отчество руководителя или иного уполномоченного лица)

(должность)

Документ, удостоверяющий личность

(ФИО должностного лица)

(вид документа)

(серия, номер)

(кем, когда выдан)

Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП)

ИНН

Контактная информация

тел.

эл. почта

адрес места нахождения (регистрации)

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
от "___"________________ 20__ г.

Прошу в соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

наименование объекта

по адресу:

строительный (в соответствии с разрешением на строительство)

(город, район, улица, просп., пер. и т.д.)

полный

(почтовый адрес)

     При этом сообщаю:

строительство осуществлялось на основании

(номер, дата разрешения

на строительство)

право на пользование землей закреплено

(номер, дата договора аренды

земельного участка, свидетельства о праве собственности на земельный

участок и т.д.)

     Градостроительный план земельного участка от

N

     Кадастровый номер земельного участка

     Проект планировки территории и проект межевания территории (для линейных объектов)

(номер и дата выдачи)

Наименование органа, выдавшего заключение о соответствии требованиям технических регламентов и проектной документации, и номер соответствующего распоряжения

Документы и (или) информация, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме документов (информации, сведений, данных), необходимых для предоставления государственной услуги, прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Прошу информировать меня о поступлении любых сведений в подсистему Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы "личный кабинет" _________________________________________ (указывается форма и способ информирования, в том числе адрес электронной почты, номер телефона для смс-информирования, номер телефона для информирования по телефону) (указывается при желании получения соответствующей информации).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Фамилия, имя, отчество должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных _____________________________ (наименование, фамилия, имя, отчество), расположенному по адресу: ____________________.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: ____________________________ (почтовый адрес), _________________ (телефон), _____________________ (адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Фамилия, имя, отчество должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

________________

Данные сведения являются обязательными для заполнения, в случае если заявитель намерен получить результат предоставления государственной услуги почтовым отправлением.