О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 17 апреля 2012 года N 145-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

(фамилия, имя, отчество физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц)

(наименование органа исполнительной власти города Москвы)

(фамилия, имя, отчество руководителя или иного уполномоченного лица)

(должность)

Документ, удостоверяющий личность

(ФИО должностного лица)

(вид документа)

(серия, номер)

(кем, когда выдан)

Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП)

ИНН

Контактная информация

тел.

эл. почта

адрес места нахождения (регистрации)

Заявление
о выдаче (продлении) разрешения на строительство
от "___"_______________ 20___ г.

     В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

1. Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию в полном объеме, по отдельным этапам (нужное подчеркнуть)

наименование объекта

наименование этапа

на земельном участке по адресу:

(город, улица, просп., пер. и т.д.;

кадастровый номер участка)

сроком на

месяца(ев).

(в соответствии с проектом организации строительства)

2. Прошу продлить ранее выданное разрешение (при обращении за продлением)

от

N

сроком на

месяца(ев).

(в соответствии с проектом организации строительства)

     При этом сообщаю, что строительство будет осуществляться на основании:

градостроительного плана земельного участка от ______________________ N _____________;

проекта планировки территории (для линейных объектов капитального строительства), утвержденного ____________________, от ________________ N ______________;

проекта межевания территории (для линейных объектов капитального строительства), утвержденного ____________________, от ________________ N ______________;

положительного заключения государственной (негосударственной) экспертизы проектной документации от ______________ N _______________, выданного ____________________;

положительного заключения государственной экологической экспертизы проектной документации (при наличии) от __________________N ________________;

разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (при наличии) от _____________________ N __________________;

     право на пользование землей закреплено

(номер, дата договора аренды

земельного участка, свидетельства о праве собственности

на объект недвижимости и т.д.)

Документы и (или) информация, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме документов (информации, сведений, данных), необходимых для предоставления государственной услуги, прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Прошу информировать меня о поступлении любых сведений в подсистему Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы "личный кабинет" ___________________________ (указывается форма и способ информирования, в том числе адрес электронной почты, номер телефона для смс-информирования, номер телефона для информирования по телефону) (указывается при желании получения соответствующей информации).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Фамилия, имя, отчество должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных _____________________________________ (наименование, фамилия, имя, отчество), расположенному по адресу: __________________________.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: (почтовый адрес), (телефон), (адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Фамилия, имя, отчество должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

________________

Данные сведения являются обязательными для заполнения, в случае если заявитель намерен получить результат предоставления государственной услуги почтовым отправлением.