(Форма)
Заявка | ||
(наименование муниципального образования) |
на выделение средств из областного бюджета Ленинградской области для предоставления единовременной денежной выплаты на проведение капитального ремонта жилого дома (с изменениями на 29 апреля 2020 года) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество гражданина | Наименование категории граждан в соответствии со ст.2 областного закона от 13.10.2014 N 62-оз | Состав семьи (степень родства: супруг (супруга) или дети) | Размер выплаты |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Итого |
Глава администрации муниципального | ||||||||||||||
образования | " | " | 20 | года | ||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||
Место печати | ||||||||||||||
Исполнитель | " | " | 20 | года | ||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | (номер телефона) |