(Форма)
Главе администрации муниципального образования | ||||
от | ||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
паспорт | ||||
, | ||||
проживающего (проживающей) по адресу: | ||||
, | ||||
телефон | ||||
Согласие на обработку персональных данных | ||||||||||||
Я, | , | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||
даю согласие | ||||||||||||
(наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения) | ||||||||||||
в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях реализации областного закона от 13 октября 2014 года N 62-оз "О предоставлении отдельным категориям граждан единовременной денежной выплаты на проведение капитального ремонта жилых домов", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в | ||||||||||||
(наименование органа местного самоуправления, подразделения) | ||||||||||||
. | ||||||||||||
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. | ||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | |||||||||||