Регистрационный номер: | от | |||||||||
(заполняется лицензирующим органом) | в Мосжилинспекцию | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, выданной Государственной жилищной инспекцией | ||||||||||
города Москвы | " | " | 20 | г., | ||||||
(указываются реквизиты действующей лицензии) | ||||||||||
N п/п | Наименование сведений | Сведения о соискателе лицензии/лицензиате | ||
1. | Категория заявителя | |||
(указывается - заявитель или представитель заявителя) | ||||
2. | Организационно-правовая форма и полное | |||
наименование юридического лица. | ||||
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество | ||||
индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность | (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | |||
3. | Сокращенное наименование юридического лица (в | |||
случае, если имеется) | ||||
(сокращенное наименование юридического лица) | ||||
4. | Адрес места нахождения юридического лица или места | Адрес: | ||
жительства индивидуального предпринимателя | ||||
5. | Государственный регистрационный номер: | Государственный регистрационный номер: | ||
- записи о создании юридического лица (ОГРН); | ||||
- записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | (записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) | |||
6. | Идентификационный номер налогоплательщика | ИНН: | ||
7. | Номер телефона, адрес электронной почты | Телефон: | ||
Электронная почта: | ||||
8. | Сведения о соискателе лицензии/лицензиате - | |||
руководителе организации/индивидуальном | ||||
предпринимателе | ||||
(Ф.И.О. полностью) | ||||
(дата рождения) | ||||
(место рождения) | ||||
(место регистрации) | ||||
9. | Данные документа, удостоверяющего его личность | |||
(указывается тип документа - паспорт Российской Федерации) | ||||
(серия и номер, дата выдачи) | ||||
(кем выдан, номер подразделения) | ||||
10. | Информирование по вопросам лицензирования | Телефон: | ||
(указать в случае, если заявителю необходимо | ||||
направить указанные сведения в электронной форме) | ||||
Электронная почта: | ||||
Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||||
" | " | 20 | г. | |||||
(подпись) | ||||||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственной жилищной инспекцией города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.
Указанная информация может быть предоставлена мне с применением не голосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||