Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги по осуществлению лицензирования предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (с изменениями на 26 апреля 2016 года) (утратило силу с 02.09.2016 на основании распоряжения Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга от 31.08.2016 N 32-р)

наименование лицензирующего органа

Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную

(наименование лицензирующего органа)

в связи с

(указывается основание прекращения действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (индивидуального предпринимателя) (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
(в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Прошу направлять уведомления о прекращении действия лицензии в электронной форме:

(да/нет)

Дата заполнения

20

г.

(наименование должности должностного лица лицензиата)

(подпись должностного лица лицензиата)

(фамилия, имя, отчество
(при наличии) должностного лица лицензиата)

М.П.