Об утверждении административных регламентов предоставления на территории Ленинградской области государственных услуг в сфере социальной защиты населения (утратил силу с 17.07.2016 на основании приказа Леноблкомсоцзащиты от 30.06.2016 N 26)

(наименование органа социальной защиты населения)

От

(фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес:

Тел.

Соц. Категория:

Заявление

В соответствии с Постановлением Правительства Ленинградской области "О порядке предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан проживающих в домах, не имеющих центрального отопления и газоснабжения, в части компенсации расходов на приобретение и доставку топлива и баллонного газа" от 06.04.2006 N 98, прошу назначить и

перечислить денежную компенсацию за

год на приобретение (нужное подчеркнуть):

1. топлива:

- дрова,

- уголь,

- емкостной сжиженный газ

2. баллонного газа

денежную компенсацию прошу перечислять

- в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения)

(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

.

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета, а не карты.

Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК

ИНН

- на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по моему месту

жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

Мною предъявлены документы:

П/N

Наименование документа, серия, номер

количество

1

Паспорт

серия

номер

2

3

4

5

С порядком назначения и выплаты денежной компенсации ознакомлен(а). Об обстоятельствах, влияющих на выплату денежной компенсации (перемена места жительства, установка центрального отопления (газоснабжения), изменение состава семьи) обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение 10-ти дней со дня наступления соответствующих обстоятельств.

"

"

20

г.

Подпись

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

ПАСПОРТ

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Дата

"

"

20

г.

(подпись доверенного лица)

(Ф.И.О.)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения
(в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

     Заявление и документы в количестве

шт. приняты

(дата)

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения
(в случае представления заявления и документов ГБУ ЛО филиала МФЦ)

     Заявление и документы в количестве

шт. приняты от ГБУ ЛО филиала МФЦ

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

(указать район)

(дата)

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления ежемесячной денежной компенсации
(заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов органом социальной защиты населения)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5