(наименование органа социальной защиты населения) | |||
(муниципального образования) | |||
от | |||
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью) | |||
адрес регистрации по месту жительства: | |||
(почтовый индекс, район, населенный пункт, | |||
фактический адрес проживания: | |||
Контактный тел. | |||
Заявление |
В соответствии с действующим федеральным законодательством и Положением о порядке назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации части расходов по оплате жилищно-коммунальных услуг, оказываемых гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении "Маяк", ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и гражданам из подразделений особого риска, а также отдельным категориям граждан из числа ветеранов и инвалидов, проживающих в Ленинградской области, утвержденным вышеуказанным приказом, утвержденным приказом комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 27.04.2009 N 55, прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг. Являюсь: |
льготная социальная категория | серия, номер, дата выдачи документа | кем выдан |
Ежемесячную денежную компенсацию прошу перечислять | |||||||||||
- в кредитное учреждение | N | ||||||||||
(наименование кредитного учреждения) | (N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России) | ||||||||||
на счет N | . | ||||||||||
В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета, а не карты. | |||||||||||
Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России): | |||||||||||
БИК | ИНН | ||||||||||
на почтовое отделение N | , которое обслуживает население по моему месту | ||||||||||
жительства | |||||||||||
(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения) | |||||||||||
Мною предъявлены документы: | |||||||||||
П/N | Наименование документа, серия, номер | количество | ||
1 | Паспорт | серия | номер | |
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
5 | ||||
С порядком назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(а). В случае перемены места жительства, перехода на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим основаниям обязуюсь сообщить об изменении обстоятельств в орган социальной защиты населения в течение 10-ти дней. | ||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись | ||||
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" прошу запросить необходимые для назначения ежемесячной денежной компенсации сведения (документы): | ||||||||
вид сведений | Сведения для запроса (адрес прежнего места жительства, адрес органа социальной защиты населения по прежнему месту жительства и др.) |
Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия вопрос о назначении ежемесячной денежной компенсации будет рассмотрен в течение 10-ти рабочих дней после получения запрашиваемых документов (сведений). | ||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись | ||||||||||||
Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо: | ||||||||||||||||
Сведения об уполномоченном лице: | ||||||||||||||||
Фамилия | Имя | Отчество | дата рождения | |||||||||||||
Адрес места жительства | ||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||
ПАСПОРТ | Серия | Номер | |||
Дата выдачи | Кем выдан | ||||