Об утверждении административных регламентов предоставления на территории Ленинградской области государственных услуг в сфере социальной защиты населения (утратил силу с 17.07.2016 на основании приказа Леноблкомсоцзащиты от 30.06.2016 N 26)

Расчет доходов членов семьи

Номер дела:

Расчетный период:

с

по

Заявитель:

Адрес:

Зарегистрировано:

по месту постоянного жительства

Число членов семьи:

Льготники:

Заявитель:

СМД:

N

Источник дохода

Субсидируемый период

Итого

п/п

1 месяц

2 месяц

3 месяц

4 месяц

5 месяц

6 месяц

1

2

:

СМД:

N

Источник дохода

Субсидируемый период

Итого

п/п

1 месяц

2 месяц

3 месяц

4 месяц

5 месяц

6 месяц

1

2

Расчет произвел

(подпись)

(Ф.И.О.)

Дата

/

/