В | |||||||
(наименование органа социальной защиты населения) | |||||||
От гражданина(ки) | |||||||
Адрес места постоянного жительства | |||||||
Телефон: домашний | |||||||
рабочий | контактный | ||||||
Заявление | ||
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | ||
мне и членам моей семьи с | г. | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения, место рождения | Степень родства | Данные паспорта, свидетельства о рождении детей (N, дата выдачи, орган выдавший документ, код подразделения) | Семейное положение | Наличие льгот (мер социальной поддержки) |
Заявитель | ||||||
в настоящее время проживающих в жилом помещении по адресу места постоянного | |||||||||||
жительства: | |||||||||||
субсидию прошу перечислять: | |||||||||||
в кредитное учреждение | N | ||||||||||
(наименование кредитного учреждения) | (N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России) | ||||||||||
на счет N | . | ||||||||||
В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета (а не карты). | |||||||||||
Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России): | |||||||||||
БИК | ИНН | ||||||||||
на почтовое отделение N | , которое обслуживает население по моему месту жительства | ||||||||||
(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения) | |||||||||||
2. Члены моей семьи: жена, муж, н/с дети, родители, зарегистрированные по другому месту жительства: | |||||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | Данные паспорта, свидетельства о рождении | Адрес | Семейное положение | Наличие льгот (мер социальной поддержки) |
3. Лица, зарегистрированные вместе со мной по месту постоянного жительства, но не указанные в заявлении:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | Данные паспорта, свидетельства о рождении | Основание пользования жилым помещением | Размер вносимой платы за ЖКУ |
4. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы и копии документов в | ||
количестве | шт., в том числе: | |
N п/п | Наименование документа | Шт. | отметка | N п/п | Наименование документа | Шт. | отметка |
1. | Форма N 9 | 8. | Платежные документы о начислении платы за ЖКУ | ||||
2. | Копия паспорта | 9. | Копия соглашения о задолженности | ||||
3. | Копия свидетельства о рождении/смерти | 10. | Копия документа на льготу | ||||
4. | Копия свидетельства о браке/разводе | 11. | Копия документов об опеке | ||||
5. | Копии документов, подтверждающих гражданство | 12. | Копия трудовой книжки | ||||
6. | Копии правоустанавливающих документов на жилое помещение | 13. | Копия сберкнижки | ||||
7. | О доходах членов семьи | 14. |
Подпись заявителя | / | /Ф.И.О./ | Дата | " | " | 20 | года | |||||||||||
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем, уполномоченным лицом: | ||||||||||||||||||
Сведения о законном представителе, уполномоченном лице: | ||||||||||||||||||
Фамилия | Имя | Отчество | дата рождения | |||||||||||||||
Адрес места жительства | ||||||||||||||||||
Адрес места регистрации | ||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||