В | |||||||
(наименование органа социальной защиты населения) | |||||||
От гражданина(ки) | |||||||
Адрес места постоянного жительства | |||||||
Телефон: | домашний | ||||||
Рабочий | |||||||
Контактный | |||||||
Заявление | ||
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | ||
мне и членам моей семьи с | г. | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения, место рождения | Степень родства | Данные паспорта, свидетельства о рождении детей (N, дата выдачи, орган выдавший документ, код подразделения) | Семейное положение | Наличие льгот (мер социальной поддержки) |
в настоящее время проживающих в жилом помещении по адресу места постоянного | ||||||||||||
жительства: | ||||||||||||
субсидию прошу перечислять: | ||||||||||||
в кредитное учреждение | N | |||||||||||
(наименование кредитного учреждения) | (N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России) | |||||||||||
на счет N | . | |||||||||||
В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета (а не карты). | ||||||||||||
Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России): | ||||||||||||
БИК | ИНН | |||||||||||
на почтовое отделение N | , которое обслуживает население по моему месту жительства | |||||||||||
(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения) | ||||||||||||
2. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы и копии документов в количестве | ||||||||||||
шт., в том числе: | ||||||||||||
N п/п | Наименование документа | Шт. | отметка | N п/п | Наименование документа | Шт. | отметка |
1. | Форма N 9 | 8. | Платежные документы о начислении платы за ЖКУ | ||||
2. | Копия паспорта | 9. | Копия соглашения о задолженности | ||||
3. | Копия свидетельства о рождении/смерти | 10. | Копия документа на льготу | ||||
4. | Копия свидетельства о браке/разводе | 11. | Копия документов об опеке | ||||
5. | Копии документов, подтверждающих гражданство | 12. | Копия трудовой книжки | ||||
6. | Копии правоустанавливающих документов на жилое помещение | 13. | Копия сберкнижки | ||||
7. | О доходах членов семьи | 14. |
Подпись заявителя | / | /Ф.И.О./ | Дата | " | " | 20 | года | |||||||||||
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем, уполномоченным лицом: | ||||||||||||||||||
Сведения о законном представителе, уполномоченном лице: | ||||||||||||||||||
Фамилия | Имя | Отчество | дата рождения | |||||||||||||||
Адрес места жительства | ||||||||||||||||||
Адрес места регистрации | ||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||
Серия | Номер | |||
Дата выдачи | Кем выдан |
Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица: |
Серия | Номер | ||||
Дата выдачи | Кем выдан | Срок действия | |||