Заявление принято: | В администрацию | ||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||
(дата) | от | ||||||||||||||||||
*Ф. | |||||||||||||||||||
и зарегистрировано | И. | ||||||||||||||||||
под N | О. | ||||||||||||||||||
адрес места жительства (пребывания): | |||||||||||||||||||
Специалист | индекс | ||||||||||||||||||
адрес фактического места проживания | |||||||||||||||||||
тип документа удостоверяющего личность | |||||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | ||||||||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||||||||
дата выдачи | |||||||||||||||||||
дата рождения | |||||||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | |||||||||||||||||||
Заявление
о предоставлении меры социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в сфере медицинского обслуживания в виде денежной компенсации на проезд к месту лечения и обратно
Прошу предоставить | , | ||
(указывается Ф.И.О. гражданина, имеющего право на предоставление денежной компенсации (далее - получатель) | |||
меру социальной поддержки в сфере медицинского обслуживания в виде денежной компенсации на проезд к месту лечения и обратно в соответствии со статьей 11 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Закон Санкт-Петербурга) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.11.2014 N 1044 "О реализации главы 3 "Социальная поддержка детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга). | |||
Проезд осуществляется (осуществлялся) по следующему маршруту: | |||
(указать пункт отправления и пункт прибытия) | |||
При подаче заявления представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки:
1. Свидетельство о рождении детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей (для детей в возрасте до 14 лет).
2. Документ, удостоверяющий личность детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - ребенок-сирота) в возрасте старше 14 лет (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены).
3. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (представителя) ребенка-сироты (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий полномочия законного представителя (представителя) (акт органа опеки и попечительства о назначении опекуном или попечителем, акт органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации о назначении руководителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (для государственных организаций), акт учредителя о назначении руководителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (для негосударственных организаций) (в случае представления документов через законного представителя (представителя) ребенка-сироты).
(нужное подчеркнуть) |
4. Документ, подтверждающий, что ребенок-сирота принадлежит к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (решение суда о лишении (ограничении) родителей родительских прав, решение суда о признании родителей безвестно отсутствующими (умершими), решение суда о признании родителей недееспособными, решение суда о признании ребенка оставшимся без попечения родителей, решение суда об уклонении родителей от воспитания и содержания ребенка без уважительных причин, решение суда об исключении матери из актовой записи о рождении, свидетельство о смерти родителей (родителя).
(нужное подчеркнуть) |
5. Заключение врача о наличии медицинских показаний к стационарному либо амбулаторному медицинскому лечению, санаторно-курортному лечению.
6. Копия медицинского заключения из медицинской организации о прохождении лечения.
7. Копия отрывного талона к путевке с отметкой санаторно-курортного учреждения о прохождении санаторно-курортного лечения.
8. Проездной документ, подтверждающий расходы, связанные с обеспечением проезда к месту лечения и обратно.
9. Документ, выданный транспортной организацией, подтверждающий приобретение проездного документа (при утере указанного проездного документа).
10. Документ, подтверждающий предстоящие расходы, связанные с обеспечением проезда к месту лечения и обратно (в отношении детей-сирот, проезд которых организуют представители, являющиеся организациями для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей).
Представленные документы после копирования возвращены.
Денежную компенсацию прошу перечислить: | ||
. | ||
(указать номер счета в кредитной организации) | ||