Об утверждении Административного регламента Комитета по информатизации и связи по предоставлению государственной услуги по выдаче (подтверждению, восстановлению) ключей простой электронной подписи для получения государственных и муниципальных услуг в электронном виде (с изменениями на 6 августа 2015 года) (утратило силу на основании распоряжения Комитета по информатизации и связи Санкт-Петербурга от 20.08.2018 N 220-р)

Peг. N _________________

от ____________________

Инженер-инспектор ______________________________

От

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

документ, удостоверяющий личность

, выдан

дата выдачи:

дата рождения заявителя:

адрес места жительства (пребывания):

адрес фактического места проживания:

номер телефона:

адрес электронной почты (при наличии):

страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС):

Заявление

Прошу

мне ключ простой электронной подписи

выдать, подтвердить, восстановить

в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 25.01.2013 N 33 "Об использовании простой электронной подписи при оказании государственных и муниципальных услуг" на основе представленных данных:

СНИЛС -

Ф.И.О. -

Пол -

Дата рождения -

Данные документа, удостоверяющего личность -

Гражданство -

Электронную подпись прошу выдать мне одним из следующих способов:

в структурном подразделении СПб ГКУ "МФЦ", где подавалось заявление;

с помощью электронной почты, указанной мною в заявлении;

с помощью короткого текстового сообщения на мобильный номер телефона, указанный мною

в заявлении.

С Правилами использования простой электронной подписи при оказании государственных и муниципальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 25.01.2013 N 33 ознакомлен.

Дата:

Подпись заявителя

Даю согласие на обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных в пункте 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации. Согласие дается мною для целей оказания мне государственных и муниципальных услуг.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления в СПб ГКУ "МФЦ" не менее чем за три месяца до даты отзыва согласия.

Дата:

Подпись заявителя

Инженер-инспектор:

/

/

(подпись специалиста, принявшего документы)